瞿波，侯望平，陈旭华，郑耀明，黄永斌，方锐伦

广东省江门市人民医院麻醉科（江门529051）

近年来，胸腔镜行胸交感神经链切断治疗手汗症越来越多，此类患者大多年幼起病，手部湿冷，严重时手汗水成滴，明显影响了生活和工作。切断双侧T2～T4胸交感神经链治疗手汗症效果确切。手术时间短创伤小，2004—2008年我们采用单腔气管插管低潮气量通气方法以胸腔镜行胸腔交感神经切断术26例，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料手汗症患者26例，其中男9例，女17例;年龄19～34岁，平均年龄22岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，均采用丙泊酚，舒芬太尼静脉复合麻醉，插入单腔气管导管，手术时采用半坐位（45度），双上肢平伸外展固定。胸腔镜进口选在腋中线第三肋间，单侧手术时间23～38 min，平均32 min。

1.2 麻醉方法以咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4μg/kg、维库溴铵0.1～0.15 mg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg行麻醉诱导插入单腔气管导管，以丙泊酚2～3.5μg/mL TCI维持麻醉，术中视情况间断追加舒芬太尼和维库溴铵，监测ECG、SpO2、HR、BP、PETCO2。钻孔前先行过度通气（频率18 bpm、潮气量12mL/kg，维持PETCO2在25～30 mmHg之间，钻孔后入镜时即改为低潮气量通气（潮气量3～5 mL/kg），监测SpO2、PETCO2。维持SpO2在95%以上，PETCO2不超过50 mmHg。一侧胸交感神经链切断后，即恢复正常潮气量通气，通过肺充分膨胀，尽量使胸腔内空气经入镜孔排出，立即缝合伤口，另一侧手术的麻醉管理方法相同。

1.3 监测指标患者入室后持续监测ECG、SpO2、HR、BP、PETCO2。并于麻醉诱导前（T1）钻孔前（T2），切断一侧胸交感神经即刻（T3），完成缝合入镜孔即刻（T4），切断另一侧胸交感神经即刻（T5），缝合切口后即刻（T6），麻醉苏醒拔管后6 min（T7）各 时 点，记 录MAP、HR、SpO2、PETCO2等。

2 结果

全组麻醉效果满意，气管插管顺利，手术时间35～75 min，一侧维持低潮气量通气时间7～18 min，此期监测SpO2维持95%以上。T5的PETCO2较其它时点高（P＜0.05），但最高亦不超过50 mmHg，术毕麻醉苏醒时间7～25 min，术后24 h内随访未见麻醉并发症。见表1。

表1 各时间点MAP HR SpO2 PETCO2结果

3 讨论

胸腔镜下行双侧T2～T4交感神经链切断术是治疗手及腋窝多汗症的微创手术，该手术创伤小，恢复快，并发症少[1]。由于手术时间短，对麻醉管理要求很高。杨劼等[2]报道，采用单腔气管插管双肺通气，通过向胸腔内注入CO2使肺受压萎缩，从而使术野清晰，但存在CO2吸收后造成高CO2血症之虑。Cameron报道有脑水肿及死亡病例，近年来多采用双腔气管插管术中行单侧肺通气。赵建英等[3]回顾报导了250例胸腔镜麻醉，认为双腔气管插管七氟烷麻醉适用于胸交感神经链切断术，但体位翻转时，双腔气管导管容易移位，尤以右侧气管导管比左侧容易，强调了纤支镜在双腔气管插管定位时的作用。Smith等发现当通过听诊确定双腔管位置正确后再应用纤支镜检查，有48%的插管位置不恰当。因此在选择双腔气管导管麻醉时，导管定位、麻醉管理和病人费用都是值得考虑的问题。

我们采用单腔气管插管以低潮气量通气维持麻醉，钻孔前先予过度通气，维持PETCO2在25～30 mmHg，在钻孔至电凝切断胸交感神经过程，以小潮气量维持通气，由于术侧肺处于半萎陷状态，且病人呈半坐位，手术点选在腋中线，因此电凝刀容易避开肺叶而接近T2～T4胸交感神经链。而过度通气和高浓度氧吸入增加了体内氧合及降低了PaCO2水平，在小潮气量通气的7～18 min内，SpO2一直维持在95%以上，PETCO2虽有一过性上升，但亦不超过50 mmHg，其生理基础是正常成年人在吸入空气和没有预先过度通气的情况下可屏气约1 min，屏气前吸纯氧，则屏气时间可延长至3～4 min，而在吸纯氧和过度通气后，屏气时间可达6～10 min[4]。麻醉状态下病人代谢率和CO2生成率明显低于清醒状态。此类手术患者大多为青壮年，一般情况较好，因此在严密监测条件下，短时间内以小潮气量通气用于胸交感神经手术是安全可行的。如遇到手术时间长，监测的SpO2、PETCO2数值超出允许范围时，可暂停手术进行短暂过度通气，待各项监测指标达到要求后再行手术。总之，在严密监测SpO2、PETCO2、呼吸道压力、潮气量等条件下，以单腔气管插管低潮气量用于胸交感神经链切断术安全可行。

[1]姚学权，刘福坤，黎介寿.胸腔镜交感神经干切断术治疗手和腋窝多汗症[J].中国内镜杂志，2002，8(8)：8.

[2]杨劼，王俊，谭家驹,等.胸交感神经链切断链术治疗手汗症手术方法的改进[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21（6）：377.

[3]赵建英，林健清，林财珠，等.胸腔镜下胸交感神经干切断术治疗手汗症250例的麻醉体会[J].中国内镜杂志，2007，13（7）：689.

[4]PAULG.BARASH.CLINICL ANESTHESIA[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2004:709-710.