高秀艳　常秀丽　李明勋　李慧玲　秦立波

[摘要] 目的:探讨剖宫产率增高的原因及降低剖宫产率的关键。方法:回顾性分析我院近14年剖宫产率及其指征变化。结果:1992～1996年剖宫产率基本稳定,平均26.013% ,1997年剖宫产率超过30%,2002年达57.12%,2004年后控制“社会因素”,剖宫产率有所下降为54.71%,2006年降为49.74%。结论:“社会因素”和“过度诊断”是导致剖宫产率升高的重要因素;加强孕期宣传和严格掌握剖宫产指征,是降低剖宫产率的关键。

[关键词] 剖宫产率;剖宫产指征;探讨

[中图分类号]R714

[文献标识码]B

[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-152-03

剖宫产是解决高危妊娠的一种重要方法。近年来由于医疗行为中诸多社会性因素的介入,产生了相当一部分不必要的剖宫产,人们本期望用剖宫产来降低围生儿患病率和死亡率,得到完美的母婴结局。但临床实践表明,过高的剖宫产率不但不能显著地降低两率,相反,只能给孕产妇及围生儿带来额外的、更大的伤害[1]。因此合理掌握剖宫产指征,降低剖宫产率已是产科领域共同关注和亟待解决的问题。本文回顾性分析我院近14年剖宫产率及其指征变化,探讨剖宫产率持续上升的原因,可为临床降低剖宫产率提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集大庆油田总医院1992、1994、1996、1998、2000、2002、2004年和2006年1～12月份,全年住院足月难产分娩的产妇。

1.2方法

对上述产妇资料进行回顾性分析、统计每年各种剖宫产指征的构成比及率,显示其随时间而发生的变化,进一步分析影响这些变化的因素。

2 结果

2.1 1992～2006年剖宫产率、难产率、产钳率的变化(图1)

剖宫产率:1992～1996年5年内,剖宫产率基本保持稳定,平均为26.13%(21.95%～29.22%), <30.00%。1997～2002年逐年显著上升(P<0.01):1997年剖宫产率超过30%,为35.01%,1998～2000年剖宫产率超过40%,平均升为44.76%(42.38%～47.15%)。2002年剖宫产率超过50.00%,达57.12%。2004年后剖宫产率有所下降为54.71%,2006年降为49.74%。

产钳率:14年中产钳率呈逐年下降趋势,由1992年的7.22%降至2006年的0.51%,下降了14.16%。

臀牵引率:14年中臀牵引率呈逐年下降趋势,由1993年的3.80%降至2006年的0.26%。

难产率:其变化与剖宫产率的变化基本一致。

2.21992～2006年剖宫产手术指征的构成及变化(表1)

剖宫产主要指征包括:胎儿窘迫、巨大胎儿、枕位异常、妊娠高血压综合征(PIH)、羊水过少、臀位、胎膜早破、胎盘功能低下、过期妊娠、相对头盆不称瘢痕子宫、高龄初产、妊娠合并症等。各年度的指征顺位及构成比略有不同。

1992～1998年6年间,胎儿窘迫、巨大胎儿、羊水过少、枕位异常、重度妊高征和臀位是前6位手术指征,2000～2006年则为:胎儿窘迫、巨大胎儿、羊水过少、产程阻滞、臀位、家属要求或珍贵儿。

2.3 珍贵儿和家属要求指征的应用情况

自1996年起,珍贵儿指征的应用增多。1996年居剖宫产指征的第10位,占同期剖宫产率的2.0%。1998年升至第7位,占同期剖宫产率的3.7%。2000～2004年均居剖宫产指征的第10位,占同期剖宫产率的2.6%～5.8%,差异无

统计学意义(P>0.05),然而2006年,珍贵儿指征居剖宫产指征顺位的第4位,占同期剖宫产率的7.6%,差异有统计学意义(P<0.05)。自2000年以来,以家属要求为指征的剖宫产数显著升高,2000年居第7位,占同期剖宫产率的4.3%,2002年位于第4位,占同期剖宫产率的5.4%,同年的剖宫产也最高。2004年居剖宫产指征第6位,占同期剖宫产率的7.3%。2006年开始严格控制剖宫产率,此指征居剖宫产指征的第12位,占同期剖宫产率的1.4%,并且今年总的剖宫产率明显下降。

3 讨论

3.1 剖宫产率升高的技术因素

3.1.1剖宫产技术的进步:剖宫产术的发展已有近四百年的历史。随着医学的不断进步,剖宫产术安全性明显提高。在普通人群中有相当大一部分人认为剖宫产分娩是一种相对安全、快捷、轻松的分娩方式。在专业领域,产科医生视剖宫产为解决高危妊娠的一种重要方法[2]。本研究显示:剖宫产率持续升高的同时,产钳率持续下降。1992年剖宫产占难产分娩的21.59%,而到2002年剖宫产占难产分娩的比例则高达57.12%,而产钳的比例却直线下降,从1992年的7.22%降至2006年的0.51%。剖宫产术在短期内显现出来的安全、快速、简便和确切性,使医患双方极大地倾向于选择剖宫产代替阴道助产(尤其是产钳术),以解决高危妊娠。

3.1.2 产时胎儿监测手段的进步:连续胎心电子监护系统(CTG)已普遍应用于临床,CTG改变了以往单纯凭听觉短时间内获得胎心率和胎心节律来诊断胎儿窘迫的模式。通过连续记录胎心动态变化,使人们对于胎儿宫内低氧状态的认知更为敏感。对于存在有无法纠正的胎儿宫内窘迫而未临产或虽临产但宫口未开全或虽宫口开全但仍不能短时间内经阴道结束分娩的病例,剖宫产是最有效的应急处理方法。CTG在使胎儿窘迫诊断增多的同时也使剖宫产率迅速升高。本研究显示在过去的14年中,胎儿窘迫始终是最常见的剖宫产手术指征之一。然而CTG的敏感性虽高,但特异性低,尤其是受孕妇身体状态如:情绪、心率、发热、用药等诸多因素的影响,造成了相当大部分的过度诊断,也因此产生许多不必要的剖宫产术。

3.2 剖宫产率升高的社会人文因素

3.2.1 孕产妇方面:因非单纯医学指征而行的剖宫产分娩表现有以下几方面:①产程已发动,甚至已进行了相当长的阶段,不存在已确知的任何危险因素,完全可以经阴道分娩,但产妇不能继续忍受分娩阵痛,耐力下降,信心减弱,要求行剖宫产。②产程中出现了轻度相对头盆不称或一过性的胎心变化等状况。但可以通过努力加以纠正或可以经阴道助产完成分娩,但由于产妇及其家属害怕对小儿造成不利影响或产妇惧怕会阴侧切等阴道操作,不配合医生的积极处理,拒绝进一步试产,请求剖宫产结束分娩。③在临产前发现有羊水偏少,胎心储备不良,胎盘功能不佳,或小儿偏大等顺产分娩的潜在危险因素,认为剖宫产是一种更为安全、稳妥的分娩方式,拒绝试产,要求手术产分娩。④既往有不良孕产史或胎儿为“几代单传”、“切盼儿”、“试管婴儿”等情况,相信剖宫产是绝对安全的分娩方式,要求剖宫产。⑤有许多孕产妇对经阴道分娩存有偏见,恐惧分娩疼痛,担心产后阴道变松弛,影响产后性生活,害怕产程过长,对盆底组织损伤大造成阴道壁膨出,子宫脱垂等疾病,同时对剖宫产认识片面,从而将剖宫产手术分娩与经阴道自然分娩并列起来考虑,看作是可以凭主观意愿自由进行的选择,权衡之后,在无任何危险因素存在的情况下,选择手术产。从本资料中可以看出,“珍贵儿”在1992年居的剖宫产手术指征第11位,所占构成比为1.50%。到2006年跃为第五位,所占构成比为7.6%。足以说明源于孕产妇方面的非医学指征剖宫产术在现今所施行的剖宫产总例数中已占有了相当重的比例。“珍贵儿”手术指征的出现,应用比例的不断提高,表明了社会对剖宫产分娩认识的局限性,产前宣教力度不够,甚至是宣教人员本身对剖宫产存有倾向性。

3.2.2医生方面:归纳起来有:①医疗纠纷的逐年增多给医生带来困扰:产科医生对孕产妇及其家属的要求,采取了纵容或妥协的态度,面对不断增多的医疗纠纷和医患矛盾,医生担心拒绝实施手术,坚持阴道分娩而发生意外,引发纠纷,难以承担后果。②医生责任心的淡化:由于剖宫产手术技术熟练,短时间内可结束分娩,免去了医护人员长时间观察产程的辛苦与麻烦,及其所面临的承担风险的压力,所以医生在遇到困难时,也倾向于用剖宫产解决问题。本研究结果说明了这一问题:①难产率逐年上升;②剖宫产手术在难产处理中的比例逐年增加,而产钳所占的比例则逐年下降。分析上述结果形成的原因,除部分是由于产妇拒绝继续试产,要求手术产外,医生的轻率决定也占相当大的比例。作出最后剖宫产分娩的决定,医生的主观意识、责任感和技术水平发挥着相关重要的作用。由于医疗系统内部缺乏合理有效的社会保障体系,医患之间缺乏相互理解、相互信赖的互动交流,剖宫产率越来越高,阴道分娩率明显降低。年轻医生缺乏学习和积累帮助产妇顺利完成经阴道分娩的临床实践,更丧失了信心,更多地依赖剖宫产处理分娩中的难题,如此陷入了恶性循环。

3.2.3剖宫产率增高的利弊分析:剖宫产率的增高,一定程度上标志着手术技术和监测技术的进步以及人们生活水平的改善和文化素质的提高。剖宫产作为一种处理高危妊娠的手段,确实发挥了很大的作用。临床实践证明,在一定范围内,剖宫产率的提高,降低了围生儿的病死率。国外资料表明[1]在20世纪60～70年代,随着剖宫产率的上升,围生儿的病死率由20世纪四五十年代的80‰～90‰降至70年代末的22‰。国内北京妇产医院的临床资料[2]也显示1980～1984年剖宫产率平均为19.5%,1985～1988年升到25.4%,同期围生儿病死率从17.9‰降到13.6‰。同时,剖宫产使许多危重孕妇,如:高度妊高征、胎盘早剥、前置胎盘等迅速结束分娩,保障了高危产妇的安全。然而过高的剖宫产率不但不能进一步降低围生儿的病死率,反而使新生儿呼吸系统并发症的发病率增高,产生剖宫产儿感觉综合失调等不良后果[3]。并且,过高的剖宫产率使孕产妇承受了许多额外风险,造成许多远期不良后果。

经阴道分娩是一个正常、自然、健康的生理过程,产妇与胎儿都有能力完成这一过程,因此我们提倡在保证母婴安全的前提下,尽量经阴道分娩。在提高全社会对剖宫产的正确认识,取得孕产妇的理解与支持的同时,医生应多一些责任感和耐心。只有严格掌握剖宫产手术指征,才能从整体上保证剖宫产手术的安全性,最大程度地发挥剖宫产处理高危妊娠的作用。我国的剖宫产率目前仍处继续上升阶段,在确保母婴安全的前提下,降低剖宫产率,任重而道远。

因此,笔者认为:①“社会因素”和“过度诊断”是导致剖宫产率升高的重要因素之一。②加强孕期宣传和严格掌握剖宫产指征,是降低剖宫产率的关键。

[参考文献]

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