苏远琳

【关键词】失血性休克；静脉留置针；临床应用

文章编号：1003-1383(2009)01-0100-03

中图分类号：R 605.791.047.36

文献标识码：A

对于失血性休克患者，为了快速的补充有效的循环血量，使其达到休克早期输液快而足的要求，常常同时建立2～3条静脉通道，以保证在15～30分钟内快速输入1000～2000 ml液体，同时要避免反复穿刺导致血管破坏而延误抢救时机［1］。静脉留置针的应用，在临床急救抢救中，发挥着重要的作用，如何正确使用静脉留置针是护理工作者研究的新内容。在失血性休克抢救时既能做到一次穿刺成功，又能保证快速补充血容量且安全可靠，目前文献多有报道。Carballo M［2］认为留置针的选择要基于患者的年龄、静脉大小、弹性、使用目的、留置时间以及导管自身的特性决定。笔者现就静脉留置针在失血性休克中的应用综述如下。

留置针临床应用及其抗休克作用

休克是由多种病因引起，但共同的最终的结局是有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变。把创伤性和失血引起的休克均列入低血容量性，是基于大量出血或液体丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低。由大血管破裂或脏器出血引起的称失血性休克。低血容量性休克的主要表现为中心静脉压（CVP）降低，回心血量减少、CO下降所造成的低血压；神经内分泌机制引起的外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快；以及有微循环障碍造成的各种组织器官功能不全和病变。及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血、失液是治疗此型休克的关键。人体通常在迅速失血量超过全身总量的20%时，即出现休克［3］。补充血容量主要靠早期快速足量的输入液体，而静脉留置针则是实施输液的重要保证。

静脉留置针又称套管针，由先进的生物材料制成，型号主要有14G、16G、18G、20G、22G、24G，每种型号的每分钟输液量不同。目前静脉留置针的应用主要有以下三方面：①输液、输血：留置针最大输液量可达每分钟97 ml，能满足危重病人抢救，放置静脉留置针等于保留一条开放的静脉通路，可随时给药，对于危重病人紧急抢救具有重要意义；②动脉、静脉取血：可使用动脉或静脉留置针间断、多次留取血标本，血标本随时可取，无并发症，对血标本检验结果不会产生影响［4］；③引流及药物注人治疗：包括胸腔积液的引流，臂丛神经阻滞麻醉，膀胱冲洗等［5］。文献报道［6］认为，静脉留置针安全、简便、易于操作，外套管柔韧性好，可随血管形状而弯曲，且留置针在血管内有一定的长度，不会因体位改变或躁动而发生渗液或脱出，减少对皮肤及血管的损伤。胡本玲［7］将260例急诊抢救患者随机分为静脉留置针输液组130例和头皮针输液组130例，观察两组穿刺成功次数和液体外渗情况。结果静脉留置针输液组1次穿刺成功87.7%，需穿刺2次10%，需穿刺3次2.3%，液体外渗10%;头皮针输液组1次穿刺成功只有63%，需穿刺2次27.7%，需穿刺3次9.3%，而液体外渗38%。显示静脉留置针输液法在急救中使用安全简便，易于操作，能减少血管穿刺的次数，有效防止药物渗漏，保证各种药物通畅输入，减少对表浅静脉的破坏。由于留置针管体光滑，内径较大，对血管刺激小，静脉输液速度快，可在5～10 min内输完500 ml的液体，在抢救各种休克的患者时能迅速补充有效的血容量，特别是抢救出血性休克患者的时候能快速输入液体、血浆或血液，在短时间内可补充大量液体，以满足扩容、提高血压，及时纠正休克，提高工作效率，提高抢救成功率。

失血性休克静脉留置针穿刺部位的选择

失血性休克的治疗主要是补充血容量和积极处理原发病、制止出血两个方面。Shoema ker 等［8］形象地比喻休克的复苏不仅仅是“黄金1 h”，更是“白金10 min”。

颈外静脉是颈部最大的浅静脉，管腔粗，不易塌陷，直观下可行穿刺。王桂英报道［9］116例重度失血性休克病人，采取颈外静脉留置针穿刺，1次穿刺成功115例，成功率为99.1%，79例需留取血标本，均能达到所需留取标本量；全部病例输液输血通畅良好；无出血、脱管、空气栓塞等病例，抢救治愈112例，死亡4例。钟筱英［10］对36例宫外孕大出血患者选择左侧或右侧充盈的颈外静脉穿刺留置针管，结果一次性穿刺成功33例，一次性穿刺成功率91.7%，证实选择颈外静脉穿刺留置针的可行性和抢救成功的有效性。崔立敏等［11］采用18G一次性静脉留置针输液抢救失血性休克，分别应用颈外静脉留置针与上肢肘静脉留置针进行比较。结果颈外静脉留置针一次穿刺成功率高、所需时间短、液体通畅良好、导管不易脱出、血压恢复正常时间用时短。显示颈外静脉留置针穿刺输液能及时、迅速地补充血容量，提高抢救成功率。认为

产后出血时血容量急剧减少，易使血管塌陷，造成穿刺困难，采用股静脉留置针穿刺输液，也不失为快速有效的最佳选择。李吉花等［12］采用美国产22～24G静脉留置针进行股静脉穿刺留置针抢救产后大出血51例，效果明显。

认为应用股静脉留

置针可以解决多次静脉穿刺，并且方便用药取血。李巧凤［13］在42例失血性休克病人外周浅静脉穿刺困难的紧急情况下，应用股静脉留置针（型号18G）输液，成功率100%，认为股静脉留置针输液在基层医院，可以代替静脉切开术的应用。郭湘云等［14］采用股静脉穿刺留置针进行输液43例急诊病人，其中外伤失血性休克18例，心脏骤停7例，宫外孕致休克6例，肝破裂1例，心肌梗死5例，脑血管意外6例，一次性穿刺成功率达到93.02%。认为采取股静脉留置针输液，穿刺速度快、一次性成功率高，入液顺畅，保证了在急危病人抢救中输液、输血的速度。

黄宇松等［15］对序贯法外周静脉留置术输液进行研究，将125例产后出血患者作为研究对象，随机分为序贯法组66例和传统法组59例。序贯法组先用普通7号输液针在肢体远端小静脉进行穿刺，成功后按常规固定输液针。点滴通畅后，用止血带以适当的压力扎在该肢体近端，然后进行加压输液，液体快速滴入使塌陷的血管逐渐显露、充盈、怒张。然后采用静脉留置针（型号22G）穿刺，拔除肢体远端处的7号输液针，将液体连接于套管针处，也可保留7号输液针而将另一组液体接于套管针处，作为第2条输液通道。传统法按常规方法迅速准备好输注液体，选择好穿刺静脉后进行留置针穿刺。结果序贯法组穿刺成功率为65.15%，传统法组穿刺成功率为33.90%，两组比较，有非常显著性差异(P＜0.01)。认为序贯法可明显地提高产后出血患者静脉留置术的成功率。

Brannam L等［16］采用超声引导定位穿刺对穿刺困难的病人行外周静脉穿刺，可提高穿刺成功率和降低并发症。

静脉留置针存在的问题及其改进

静脉留置针在急诊抢救时发挥着重要作用，但仍存在着 一些意外，穿刺失败、感染、静脉炎及留置时间不长等问题，在临床实践中需要我们的注意和进一步的改进。

1.颈静脉穿刺置管按压力度过大，颈动脉受压会发生意外。此外，颈部浅静脉穿刺压力较低，深呼吸时血管负压易发生空气栓塞。颈部浅静脉穿刺点不应过低，否则导管不能通过锁骨下静脉与颈外静脉汇合角，导管在血管内打折，扭曲，甚至刺破血管发生意外［11］。 股静脉穿刺过程中常见问题有：①进针角度不正确，股静脉与股动脉位置较接近，容易误穿入股动脉。②循环不佳使静脉不充盈，穿刺不成功。③送入导管有阻力发生送管困难，常见于股静脉的特殊结构［17］。