韩　琦　谭仁林

【摘要】目的探讨AF内固定系统治疗胸腰椎骨折的方法和临床疗效。

方法回顾分析56例应用AF内固定系统治疗的胸腰椎骨折患者手术前后的临床体征、X线片和CT片。结果56例患者椎体前缘高度由术前47.8%恢复至96.8%，椎体后缘(中柱)高度由术前76.8%恢复至98.8%，Cobb＇s角由术前平均22.8°恢复至术后6.0°，平均随诊20个月，瘫痪恢复按ASIA分级：A级中6例无变化，余50例均提高1～2级。结论AF内固定系统操作简单，固定牢靠，调节方便，复位准确，疗效确切，是治疗胸腰椎骨折的良好内固定器械。

【关键词】胸腰椎骨折；脊髓损伤；复位；固定；AF椎弓根螺钉

文章编号：1003-1383(2009)01-0024-03中图分类号：R 683.2文献标识码：A

胸腰椎骨折位列脊柱骨折脱位之首，因其位于活动度高的腰椎和活动度小的胸椎交界点，而且活动度较大，故而容易损伤，同时常因伤椎后缘骨块后移压迫脊髓或马尾而致神经功能障碍。治疗关键是尽可能矫正脱位畸形，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，确实有效的内固定以重建脊柱的稳定性，促进神经功能的恢复，防止脊髓和神经根的继发损伤。AF(atlas fixation)系统具有复位满意、手术创伤小、操作简便、内固定牢固等优点［1］，近年已广泛用于治疗胸腰椎骨折。我科自2003年6月至2008年6月采用AF系统治疗56例胸腰椎骨折，疗效十分满意，现报道如下。

资料与方法

1.临床资料本组男30例，女26例。年龄20～60岁，平均年龄38.8岁。损伤节段：T₁₂8例，L₁26例，L₂10例，L₄2例，L₅2例，另有两个椎体骨折脱位8例。骨折按Denis［2］分型：爆裂型21例，压缩型33例，骨折脱位2例。致伤原因：高处坠落伤36例，交通事故15例，压砸伤5例。并发其它部位骨折6例8处。术前脊髓神经功能损伤按美国ASIA分级［3］：A级6例，B级17例，C级23例，D级及E级各5例，有神经系统功能障碍者占92%。受伤后至接受手术时间6 h～8 d(平均4.0 d)，其中26例在伤后1 d内手术。46例随访11个月以上，10例随访2年以上并已取出内固定。

2.手术方法所有患者均采取连续硬膜外麻醉，取俯卧位，胸部及侧髂部垫枕、腹部悬空。以伤椎为中心作后正中切口，切口长度以暴露骨折椎体及上下各1个椎体为宜，电刀切开深筋膜，剥离棘突两侧骶棘肌，显露椎板，小关节及横突基底部，自动撑开器撑开肌肉，作伤椎X线定位，椎根钉入点遵照Weinstein的解剖定位法［4］，即置钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点紧靠骨嵴的外上方，稍咬平该骨嵴后用锐手锥开口至1 cm深度，以Steffee椎弓根探子凭手感稍作旋转动作，缓慢顺椎弓根管道进入椎体，保持矢状面角0°及横切面角5°～15°(自T₁₀～L₅逐渐增大)，再次在C臂电透下确定导针位置正确后，测出导针长度，选择适当长度椎弓根螺钉，去除导针进行攻丝后，用平头小克氏针探查骨隧道四壁及前端确定骨隧道在椎弓根内，依次拧入AF系统4枚，椎弓根螺钉至3/4深度，C型臂X线机透视证实无误并估计进钉深度后将螺钉拧紧至合适深度，安放左右螺纹杆并旋紧自锁螺帽。轮流旋转两侧螺杆，中部的正反螺纹角度螺栓以达到沿生理前凸的轴向撑开调整完毕，在每个自锁螺帽上方扭紧保险帽，安装横连杆。C臂透视复位情况及椎管减压程度，对严重不稳定骨折，尚须作椎板Hibb＇s植骨者或小关节及横突间植骨，本研究26例行以上植骨治疗，疗效满意。术后常规负压引流48 h，植骨者术后卧床6周［5］。

结果

1.椎体高度和脊柱力线的恢复本组56例对比术前后X线片，测量椎体前后缘高度及Cobb＇s角的变化，椎体前高、后高分别由术前平均压缩剩余高度的47.8%（38.2%～66.5%）和76.8%(68.6%～82.3%)恢复到术后的96.8%(100%～93.8%)与98.8%(100%～95.8%)，Cobb＇s角由术前平均22.8°(18°～63°)恢复至术后平均6.0°（2°～8°），术后随访11个月以上者46例，10例随访2年以上，均获骨性愈合。除早期断钉致后凸畸形复发2例外，5例Cobb＇s角丢失超过5°。

2.脊髓神经功能的恢复本组56例平均随诊16个月，瘫痪恢复按ASIA分级：A级中6例无变化，余50例均提高1～2级。

3.并发症内固定松动1例，伤口渗液(淡红黄色液体)1例，深及一侧螺钉头及螺纹杆，多次培养无细菌生长，经对症抗炎、伤口引流换药后治愈，可能为植入物的异物反应。断钉1例，在骨愈合前发生，致轻度后凸畸形，但无神经功能障碍的症状。

讨论

胸腰椎骨折通常是由于各种复合的应力作用，导致轴向压缩、旋转产生1个或多个脊柱平面的不稳定。其治疗关键

是尽可能矫正脱位畸形，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，确实有效的内固定以重建脊柱的稳定性，促进神经功能的恢复，防止脊髓和神经根的继发损伤［6］。对脊柱三维空间解剖位置的正确复位有利于重新稳定及平衡脊柱，更重要的是对神经管道的减压。理想复位是使各部位位移的骨性结构回复原解剖结构的位置而加以固定，这样神经管道才能获得正确及持久的减压。

1.AF系统复位设计原理及优点AF系统是经过椎弓根的后路固定系统，由正反螺纹角度螺栓、正反螺纹套筒，自锁椎弓根螺钉及横连杆组成，在Y轴上以正反螺纹套筒连结正反螺纹角度螺柱，产生Y轴上的撑开或压缩的相对力，长度在60～100 mm之间，又因AF凭借正反螺纹角度螺柱的倾斜角（ 有6°和12°）和半球形面的自锁螺帽，当拧紧螺帽时即迫使椎弓根螺钉分别向近、远端扁形张开至3°或6°，从而带动固定节段的脊柱精确恢复并固定在60°或120°的生理弧度，再利用Y轴对撑开力，使前后中柱同时恢复，随之而来的前后纵韧带椎间组织得到同步的伸展和牵张，带动了移位进入椎管内的椎体后缘组织复位，椎管获得有效减压。因此AF系统更符合脊柱生物力学环境，具有椎管间多重矫形，能重建准确坚固的脊柱生理弯曲，有效地矫正脊柱后凸畸形，恢复伤椎前高度，受伤节段基本达到解剖复位，有利于椎管内的减压，恢复椎管容积，为骨髓神经功能的恢复创造好的环境，且具有内固定牢靠、结构简单、创伤小、操作方便的优点，已广泛应用于胸腰椎骨折的治疗。

2.椎管减压的选择许多医生常习惯于在胸腰椎骨折后路复位固定的同时行椎板切除椎管减压治疗，借以达到解除脊髓受压，恢复神经功能的目的。理论上讲椎管压迫不超过50%时，可以通过不减压在脊柱牵张复位时间接复位，但如果后纵韧带完整，即使压迫超过50%也可以通过不减压进行后路骨折复位固定术。刘建斌等［7］认为神经损伤与骨折部位和椎管内骨块占位程度相关，就诊时CT表现的椎管内骨块占位程度并不能反映神经损伤程度及其预后，其治疗上应注意神经功能的恢复及脊柱的稳定，而非解决骨块的椎管占位。我们认为若术前CT显示椎板骨折可能伴有硬膜和神经根卡压或单纯背侧受压合并双侧椎板骨折前移时，应行椎板切除减压；但如果中柱骨折后移压迫脊髓，后纵韧带完整者，禁忌行椎板切除椎管减压，因它并不能彻底解除神经压迫，而且将二柱骨折变为三柱损伤，进而加重了脊柱骨折的不稳定。

3.关于植骨融合的问题对严重不稳定骨折在固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施。后路椎板切除减压对于不稳定性已经遭到破坏的脊柱来讲，其稳定性必将遭到进一步的破坏，切除椎板碎裂的关节突棘上棘间韧带和棘突会使脊柱后柱的稳定性显著削弱，在脊柱创伤后已经失稳的状态下，靠进一步破坏其骨性结构来获得减压的传统观念是片面的。因而许多学者强调在植骨节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施［8］。如经椎弓根椎体内植骨、椎间植骨、椎体内骨水泥灌注、横突间植骨及关节突植骨融合等，并各有其优缺点，目的均为防止远期椎体高度的丢失、内置物疲劳折断、后突成角复发及迟发性神经功能损害等并发症。但亦有许多学者认为短节段内固定附加经椎弓根椎体内植骨的方法对预防内固定失败无效，其并不能影响短节段内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的自然进程［9］。我们对于伴有后柱骨折及椎板切除减压，椎体前缘压缩超过35%者我们应予以植骨，而对于压缩性骨折＜30%、后柱无明显损伤者仅行AF系统复位固定即可。本研究26例行椎板Hibb＇s植骨者或小关节及横突间植骨，疗效满意。

4.手术的适应证、禁忌证和时机AF系统治疗胸腰段骨折的适应证：①胸腰段单个椎体爆裂骨折、Chance骨折或骨折脱位型；②伤后有截瘫表现或截瘫进行性加重者；③侧位X光片胸腰段后凸成角＞30度，提示脊柱失稳者，CT或MRI等影像学检查提示骨折块进入椎管者［10］。其禁忌证：①推弓根完整性破坏、骨折、缺口；②严重骨质疏松；③阵旧性胸腰椎骨折，骨折难以复位；④椎体前中部严重压缩性骨折为后路内固定相对适应证［11］。手术时机的选择有人认为伤后4 h，有人认为伤后6 h，也有人认为伤后1周，我们认为手术越早越好，尽早减除脊髓神经的受压，挽救脊髓神经残存的功能，使患者的病残降到最低限度。

5.注意事项椎弓根的定位与螺钉的正确植入是手术成功的关键。①术前要认真阅读X片和CT片，了解是否合并有横突、棘突、椎板等附件骨折，术中可以根据上述特征，结合T₁₂肋、第三横突最长、棘间韧带断裂等特点综合参考，进行骨折椎体的定位，最终要以X线证实。②正确选择AF系统进钉点。术者要熟悉椎弓根的解剖结构，术中充分显露进钉点：腰椎进钉点为固定椎的上关节突外缘垂直线与横突中轴水平的交点，胸椎进钉点位于小关节的下缘与小关节中线交点外侧3 mm［12］处。③正确掌握水平面椎弓根螺钉植入角(TSA)与矢状面椎弓根螺钉植入角(SSA)。TSA为5°～15°，一般T₁₂、T₁₂为5°，L₁为10°，L_2～5为15°。SSA应根据椎体压缩程度，脊柱生理曲度改变及胸部、髂部在手术中垫高对脊柱生理曲度的影响来确定。防止螺钉穿出椎弓根进入椎管伤及神经，前端穿出椎体外，伤及大血管，避免过度撑开而加重神经损伤。④术后要积极进行腰背肌、下肢关节功能锻炼，定期复查，根据骨折愈合情况正确指导患者进行康复训练，以免过早过度活动导致螺钉松动和螺钉断裂。⑤对于多节段椎体骨折，AF系统不能进行有效的复位固定，宜使用长节段固定器材如GSS进行固定， 以避免各类并发症的产生。

综上所述，AF内固定系统固定可靠，操作简单，复位满意，具有椎管减压的作用，术后神经功能及骨折愈合恢复满意，是治疗胸腰椎骨折，恢复脊柱生理功能的重要方法，值得临床推广应用。

参考文献

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(收稿日期：2008-11-19修回日期：2009-01-12）

(编辑：潘明志)