宋建国

【摘要】 目的探讨老年人急性胆囊炎的临床特点。方法 对黑龙江省建三江分局中心医院近四年来共收治60岁以上急性胆囊炎患者87例的临床表现及治疗进行回顾性分析。结论 老年人对急诊胆囊手术一般都能耐受,早期手术及防治术后并发症可降低死亡率。

【关键词】 急性胆囊炎;老年;手术

老年人患急性胆囊炎,保守治疗症状难以缓解,需行手术治疗。鉴于老年人病变发展隐匿,感染不易控制,胆囊在发病后易发生坏疽、穿孔,合并症多以及手术耐受性较差等临床特点,笔者认为对老年急性胆囊炎行手术治疗既要慎要,又要持积极的态度。术前需作全面的检查,以了解各脏器的功能状态,对有严重心肌缺血、心律紊乱、电解质紊乱的要积极给予纠正。笔者的体会是,年龄并不是确定是否手术的决定因素。只要充分作好术前准备,术中、 术后加强监护, 对于胆囊切除这样的手术一般老年人是能够耐受的。本院近4年来共收治60岁以上急性胆囊炎患者87例,分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组87例老年急性胆囊炎患者,男44例,女43例,平均年龄65.4岁。其中60～70岁60例,71～80岁27例。既往有慢性胆囊炎病史者64例,胆囊炎并存胆囊结石58例,非结石性胆囊炎29例。合并糖尿病13例,原发性高血压27例,冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称:冠心病)18例,脑血管疾病6例,阻塞性肺疾病5例。其中合并有两种以上并存病者32例。

2 结果

患者从发病至住院时间为1～4 d,平均1.8 d。入院后均行B超检查提示胆囊急性炎症改变,静脉滴注抗生素,8例患者症状较轻,仅有腹痛,无发热、黄疸及腹膜炎,保守治疗痊愈。38例无合并病者行急诊胆囊切除术,4例入院时已出现腹膜炎,但发病不到48 h行急诊胆囊造口引流术,20例合并有原发性高血压、冠心病等并存病者入院后积极抗感染治疗,病情无明显减轻,经过适当调整于发病48 h内行胆囊切除术,均治愈出院。2例入院时已发病48 h以上,入院前自觉腹部疼痛症状轻,未行任何处置,住院时已出现腹膜炎,腹穿抽出胆汁样液体,虽行急诊剖腹胆囊造口引流术,术后终因出现中毒性休克死亡。15例由于家属考虑患者年龄较大,又合并有其他并存病,要求保守治疗,但症状不缓解,且有病情加重趋势,发病48 h后同意手术,其中4例已出现腹膜炎,腹穿抽出胆汁样液体。9例行胆囊切除术,7例治愈,2例死亡。6例行胆囊造口引流术,4例治愈,2例死亡。

3 讨论

胆石症的发病率随患者的年龄递增,而胆囊结石往往伴发胆囊炎,因此,老年人胆囊炎的发病率明显增高。并且随着年龄的增长,人体各器官的机能均减退,对外界不良刺激的反应降低,表现为痛觉反应和应激反应迟钝。故急性胆囊炎的临床表现常不典型,且病情变化快。老年人常伴动脉硬化,胆囊动脉又是终末动脉,一旦炎性反应栓塞极易造成胆囊壁坏疽、穿孔。此外,由于老年患者往往病史长,且常常反复发作,保守治疗效果较差,故仍需手术治疗[1]。老年人急性胆囊炎因其病变较隐匿,进展快,易发生胆囊坏疽、穿孔。且老年人合并症多,手术耐受性差,术前检查及准备尤需充分。尽量予以做较全面的检查,了解心、肺、肝、肾等各脏器的功能,了解水、电解质、代谢状况及有无内分泌系统疾病如糖尿病等。同时对有心功能不全、电解质紊乱、糖尿病等情况术前积极予以纠正,做好充分的术前准备,以降低手术风险[2]。经完善的术前准备后,及时进行相应手术治疗。对胆囊肿大、结石嵌顿、合并胆总管结石,合并高热、黄疸或腹痛进行性加剧,经对症治疗无效者,我们主张立即手术。对保守治疗的患者,给予密切的动态观察;经保守治疗2～3 d,病情无明显好转,B超检查胆囊肿大加重,合并胆囊壁水肿,也应及早手术。

老年人胆道疾病常因反复发作时间较长,胆囊周围粘连较重尤因胆囊颈结石嵌顿,常致胆囊三角区粘连成团,解剖不清,故术中操作一定要轻柔、仔细。对胆囊三角区解剖有困难者,不要一味追求顺行切除。笔者常采取顺逆结合法切除胆囊,以防损伤胆总管。对病情危重、不能耐受长时间手术者,我们仅行胆囊切开取石、胆囊造瘘术[3]。合并胆总管结石应行胆总管切开取石、视病情予T管引流或胆总管十二指肠吻合术。对胆囊明显萎缩、无法完整切除者,行胆囊大部切除,胆囊内缝扎胆囊管。笔者认为:对老年患者的急性胆囊炎,通过术前积极准备、术中密切监护、采取适宜的手术方式、术后恰当的处理,大部分老年患者能够平稳度过手术,顺利康复。年龄已不成为老年人胆囊手术的绝对禁忌证。

参 考 文 献

[1] 解震河,曹兴国.老年急性胆囊穿孔50例治疗体会.中国实用外科杂志,1999,19(7):419.

[2] 杨文奇,彭程,徐阿曼,等.老年急性非结石性胆囊炎手术时机的选择.中华普通外科杂志,1998,13(3):156.

[3] 吴正车.高龄胆囊炎、胆石症72例治疗体会.肝胆胰外科杂志,2000,12:521.