李爱国 何 俊 陈 浩

[摘要] 目的 探讨亚低温治疗对重型颅脑损伤患者的近期效果。方法 对四川省绵竹市人民医院神经外科2007年10月至2008年5月间收治的部分25例重型颅脑损伤患者(GCS≤8分) 采用亚低温疗法,并对治疗效果进行GCS评分。结果 15例治疗效果良好,中残6例,重残2例,死亡2例。结论 通过对亚低温治疗对重型颅脑损伤患者有较好的脑保护作用,使其预后得到改善。

[关键词] 颅脑损伤;重型;脑水肿;亚低温治疗

20世纪50年代以来,国内外一些较大的医院神经外科采用亚低温治疗颅脑损伤,特别是重型颅脑损伤,均取得了较好的疗效。而随着国民经济的发展,我国颅脑损伤发生率和因颅脑损伤致死,以及致残的伤员也逐年增加。探讨如何利用将亚低温治疗重型颅脑损伤在当前具有重要的现实意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为四川省绵竹市人民医院神经外科2007年10月至2008年5月间收治的部分重型颅脑损伤患者(GCS≤8分)25例。25例患者中,男16例,年龄16~65岁,平均35.2岁;女9例,年龄25~60岁,平均42.5岁。发病原因中,交通事故致伤18例,打击伤4例,坠落伤3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 患者入院后或手术后进入重症监护室维持常规治疗直至患者出院或死亡。常规治疗包括脱水、神经营养、激素应用、抗生素应用等等。在治疗过程中均给予抗炎、止血、脱水降低血压、颅脑压、防治消化道出血、给予神经细胞营养药物等措施,必要时行气管切开或气管插管以保持呼吸道通畅,深昏迷呼吸衰竭患者用呼吸机辅助呼吸,并防止其他并发症发生。

1.2.2 亚低温措施 在入院或手术后的5~24 h开始降温,平均7.6 h。头部使用YYM1颅脑降温治疗仪。预先在治疗仪盔内垫置1~2层无菌棉垫(预防感染和避免直接接触皮肤发生冻伤),患者头部放入后,在头盔边缘塞入干净毛巾(可阻止内外冷热交换)。设置温度2℃~0℃。全身使用YYT1冰毯机。预先在冰毯表面铺置毛巾被或薄毯(减轻不适感和预防冻伤)。设置水温10℃~15℃,并用外接探头插入肛门进行持续温度监测。应用3~24 h后,基本可使患者肛温在32℃~35℃,患者头部处于亚低温状态。并根据肛温、腋温变化,及时调节仪器设定温度,使患者持续处于亚低温状态。亚低温治疗时间为1~7 d,平均75 h。由于有患者出现了烦躁或寒颤,根据病情,其中4例加用冬眠合剂,3次/d,共3~6 d ;另有3例曾临时加用杜冷丁肌注,使用后效果较好。当患者病情好转,一般3~5 d后开始复温,采用自然复温法。先去除冰帽,4~8 h后去除冰毯(使用冬眠合剂的患者逐渐减量,并最终停用)。约每4 h体温升高1℃,6~12 h体温升至基本正常。同时密切监侧体温和血压变化。因出现呼吸衰竭和严重的肺部感染,2例行气管切开术,其中自主呼吸1例,呼吸机辅助呼吸1例。

2 结果

所有患者均于入院后第1天(亚低温治疗前)及第8天(亚低温治疗结束后)进行GCS评分和6个月时采用国际通用标准GOS评估系统对两组患者进行预后评价,分为痊愈、轻残、中残、重残、植物生存及死亡,其中痊愈或轻残为恢复良好。患者治疗结束后,存活20例,存活率80%,治疗效果好,并发症少。根据伤后6月后GOS评分,治疗效果良好15例(60%),中残6例(24%),重残2例(8%)。死亡2例,死亡率8%。

3 讨论

亚低温对脑伤后神经功能恢复有促进作用,可显著降低患者的病死率及提高患者的生存质量,在总结这些治疗实践的基础上,至少有以下几个方面值得探讨:①颅脑损伤后颅内压升高之前,脑温可上升致38℃~43℃,存在热贮留现象。 而且由于高热,脑组织缺氧加重,脑代谢增高,可使已受损的脑组织肿胀加重,颅内压进一步增高并行成恶性循环,严重影响患者的预后。在各类常规治疗的基础上,采用亚低温联合治疗,可在较短时间内使体温降致32℃~35℃水平,有效地阻断高热带来的恶性循环,对整个重型颅脑损伤的治疗可有很大帮助。:通过对此25例重型颅脑损伤患者治疗过程的分析,亚低温对重型颅脑损伤所致的高热(特别是中枢性高热)的降温效果明显好于一般物理降温,而且可以根据病情需要,进行适当时程的亚低温治疗,尽可能地减少脑温升高带来的严重后果;②脑温的测量可有直接法测量和间接法测量,但是直接法测脑温所必须的仪器要求高,而且也不易为患者及其家属所接受,所以笔者采用间接法来测量。参照Mellerlard的研究:脑温高于肛温0.33℃左右,腋温又比脑温低0. 5℃, 我们通过肛温和腋温的监测,来推断脑温的情况,从而调节降温措施和药物的使用。但应该了解到腋温、肛温与实际的脑温之间有一定差异,而且腋温也易受周围环境的影响;③在两例死亡患者中,1例死于多脏器功能衰竭,另1例为广泛脑挫裂伤合并脑干损伤。据相关文献报道,在亚低温治疗重型颅脑损伤患者的死亡病例中,死亡原因可能有:脑干功能衰竭、肺部并发症、电解质紊乱、复温性休克等。所以在今后,应严格掌握亚低温治疗的适应证,有针对性的采取措施,力争降低死亡率。

亚低温治疗在重型颅脑损伤治疗中的积极作用和疗效已得到充分肯定,但其作用机制尚待进一步深入研究和临床实践,尤其是急待探讨和规范亚低温治疗的适应证、禁忌证、时间窗、温度窗、规范实施办法以及治疗过程中出现特殊情况的中止标准等问题。特别应注意避免简单地滥用亚低温疗法,真正有效地发挥亚低温脑保护的作用,提高临床治疗水平。

参考文献

[1] 张新民.亚低温脑保护在重型颅脑损伤治疗中的作用.延安大学学报(医学科学版),2008,(9):46.

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[4] Mellergard P, Nordstrom CH. Introcerebral temperature in neurological patients. Neurosurgery, 1991,(28): 709.