司津歌 符加红 王铮

[关键词] 直肠癌;膀胱切除;联合切除

1 临床资料

患者,男,72岁。以下腹痛伴黑便半年,加重3 d为主诉入院。患者一年前无明确诱因出现间断性左下腹胀痛伴恶

心呕吐、腹泻黑便,食欲差,消瘦,大便成形。于沈阳市第五人民医院行纤维肠镜检查诊断:距肛缘10 cm直肠占位肿物。3 d前腹痛症状加剧,已3 d未排气排便。遂于中国医科大学附属第一医院急诊诊治,考虑为直肠占位性肠梗阻。急诊完善相关理化检查:血常规示WBC 10.2×109/L,RBC 3.20×1012/L,Hb 54 g/L;肠增强CT示直肠上端距肛缘12 cm处可见一2.6×3.4 cm肿物,与周围脏器界限不清,侵及膀胱可能性大;其他检查结果无明显异常。故请肿瘤外科会诊,建议立即手术。于全麻下行开腹探查术,术中见直肠下端与膀胱粘连,考虑为直肠癌侵及膀胱,经术中会诊,向家属仔细交代,行直肠癌经腹会阴联合膀胱部分切除术,术中顺利,术后患者安返病房。术后病理回报:直肠中低分化腺癌。

2 讨论

结直肠癌是常见的恶性肿瘤,国外文献报告其发病率已居各种恶性肿瘤首位,占恶性肿瘤死亡原因第2位[1]。相当多的结直肠癌患者就诊时已属晚期,常累及临近器官,其中常见受累器官是膀胱,是外科医师面临的棘手问题。结直肠癌累及膀胱的手术方式尚存较大争议,传统观点倾向于行全盆腔脏器切除术(total pelvic exenteration,TPE),但有学者提出膀胱部分切除术亦取得满意效果[2]。因此,采用何种手术方式应遵循一定的原则:①保证手术切缘无癌组织残留的情况下,尽量采用膀胱部分切除术,可以减少对患者的手术创伤,有利于恢复,保留膀胱又提高了生存质量,同时不影响患者的生存率;②因为解剖位置临近,结肠癌侵犯膀胱多在顶部,部分切除术后一般膀胱容量正常或略小,直肠癌侵犯膀胱多在膀胱三角区及后壁,如考虑膀胱部分切除术后膀胱容量过小,可以行膀胱扩大术。如病灶距离输尿管过近,可同时行输尿管膀胱吻合术;③原发性直肠癌局部解剖结构不清,预后极差,不宜积极手术,可采用放疗、化疗、介入治疗等[3]。

随着手术器械、抗生素的进步,术中和术后生命监护的完善,术后系统化疗、放疗不断发展,以往认为失去手术机会的原发性结直肠癌患者有机会根治性切除病灶,延长生存时间。在结直肠癌累及膀胱时,不应轻易放弃根治手术机会,也不宜盲目分离,应尽量整块切除受侵犯膀胱组织,手术最好有经验丰富的泌尿外科医师加入,以确定最佳手术方式,完成手术关键步骤,必要时行膀胱扩大术及选择合适的尿流改道,提高手术的成功率和患者的生活质量。

参考文献

[1] Weir HK, Thun MJ, Hankey BF, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 19752000, featuring the uses of surveillance data for cancer prevention and control. J Natl Cancer Inst, 2003, 95(17):12761299.

[2] Yeung RS, Moffat FL, Falk RE. Pelvic exenteration for recurrent colorectal carcinoma: a review. Cancer Invest, 1994, 12(2):176188.

[3] 倪晓辰, 赵志红, 张爱莉,等.结直肠癌累及膀胱18例诊治体会. 河北医科大学学报, 2007, 28(2):100101.