罗逢桢 张宝峰 钟永华

[摘要] 目的 探讨一种新的输尿管膀胱再植方法―腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术的方法和疗效。方法 2006年3月至2008年12月,收治输尿管末端狭窄合并肾积水患者18例。男6例,女12例,平均年龄45岁,左侧8例,右侧10例。子宫全切术后8例,剖腹产术后2例,URSL术后2例,输尿管末段切开取石术后4例,不明原因2例。术前经B超,IVU,逆行尿路造影,MRU等检查诊断,均行腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术。观察手术时间,术中出血量,术后住院天数,术后尿漏,术后输尿管返流,肾积水,肾功能情况。结果 18例患者均顺利完成腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术,手术时间为60～150 min,术中出血量30～60 ml,术后尿漏1例,延长盆腔引流管引流时间,7 d后引流液每天<10 ml而拔管,术后住院时间5～9 d,平均6 d,术后随访3～24个月,肾积水完全消失14例,明显好转(肾积水Ⅰ度)3例,1例(术后漏尿者)出现吻合口狭窄经再次开放行乳头式输尿管膀胱再植术治愈,术后随访肾功能均正常。结论 腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术并发症少,效果良好,操作相对简单,值得临床推广。

[关键词] 腹腔镜;输尿管末段狭窄;输尿管膀胱再植术

输尿管膀胱再植术是治疗输尿管末段狭窄及输尿管返流性疾病的主要方法。根据传统开放手术的经验,输尿管膀胱再植总的原则是要有抗返流的措施,其术后的主要问题是返流和再狭窄。2006年3月至2008年12月笔者采用腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术治疗输尿管末段狭窄合并肾积水患者18例,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组18例。男6例,女12例,年龄22～70岁,平均45岁。子宫全切术后8例,剖宫产术后2例,URSL术后2例,输尿管末段切开取石术后4例,不明原因2例。病程3～12个月。术前经B超、IVU及逆行尿路造影、MRU检查,18例均显示患侧肾盂、输尿管全长扩张伴末端狭窄,扩张程度为IV～V度。左侧8例,右侧10例。狭窄段长度<5 cm。18例患者均无泌尿系感染及下尿路梗阻。

1.2 手术方法 全麻,取仰卧位,摇高床尾15°,常规消毒铺巾。建立三个套管通道,A点位于脐下或脐上0.5～1.0 cm处,用10 mm套管,B点、C点分别位于左、右侧脐与髂前上棘连线中点,用5 mm套管。从A套管置入腹腔镜,B、C套管为操作通道。将肠管推向头侧,分离粘连。首先在髂血管处找到患侧输尿管,向膀胱方向游离,注意保护血液供应,在扩张与狭窄交界处以超声刀切断,残端以HemoLock夹闭。以无损伤抓钳将以游离的输尿管经B或C戮孔引出体外,修整输尿管断端,将剪除的输尿管断端组织送病检。输尿管直径<1.0 cm者,将输尿管末端纵行血管的对侧纵行劈开约2 cm,外翻形成2 cm长乳头,末端创缘与输尿管浆膜以4个0可吸收线纵行间断缝合固定;输尿管直径在1.0～2.0 cm之间者末端不劈开直接外翻成长2.0 cm乳头; 输尿管直径>2.0 cm者需裁剪,使近段直径2.0 cm远端直径1.5 cm,末端外翻成2.0 cm长乳头。完成乳头制作之后,将6F或7F双J管置入输尿管约25 cm,以4个0可吸收线将双J管与输尿管末端缝扎固定。 将输尿管和双J管一起重新置入腹腔以备再植。将生理盐水200～300 ml经导尿管充盈膀胱,以电凝钩在尽量靠近原输尿管入口上后方处切开膀胱壁,大小与输尿管直径相符,通常直径约1.5 cm,吸尽液体,将输尿管末端乳头及双J管远段一起经膀胱壁小切口完全置入膀胱内, 以4个0可吸收线在膀胱外将膀胱壁全层与输尿管外膜纵行间断缝合6针。再次充盈膀胱,查无漏尿。患侧盆腔置思华龙引流管一根。

1.3 术后处理 盆腔引流管术后48～72 h或引流量<10 ml每天即拔除,导尿管术后5～7 d拔除,双J管术后2～3周拔除。

2 结果

本组病例均顺利完成腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术。手术时间60～150 min,术中出血量30～60 ml,术后尿漏1例,延长盆腔引流管引流时间,7 d后引流液<10 ml每天拔管,术后住院时间5～9 d,平均6 d,术后随访3～24个月,肾积水完全消失14例,明显好转(肾积水Ⅰ度)3例,膀胱造影证实2例存在轻度输尿管返流,IVU证实1例存在轻度输尿管口狭窄,但肾功能及患侧肾显影正常,1例(术后尿漏者)术后2个月出现反复发热、腰痛,B超及IVU显示患侧重度肾积水,输尿管口狭窄经输尿管镜下内切开无效而于术后3个月经再次开放行乳头式输尿管膀胱再植术治愈。17例术后3个月膀胱镜检见:输尿管口呈乳头状,完全黏膜化,收缩良好,喷尿正常,输尿管导管及输尿管镜均能顺利进入,无明显狭窄。

3 讨论

腹腔镜下输尿管再植的原则与开放手术输尿管再植一样,都要求有抗返流措施。1991年Winfield[1]首次腹腔镜输尿管膀胱再植术,其要点是切开一段膀胱黏膜后将输尿管与膀胱黏膜吻合,将这一段包埋在膀胱肌层下,使其具有抗返流作用。近年来随着腹腔镜技术的发展与经验的积累,腹腔镜输尿管膀胱再植术的应用逐渐增多[2]。也有机器人辅助系统完成该手术的报道[3]。较为经典的术式是经膀胱外LichGregoir[4]( 黏膜下隧道法)输尿管膀胱再植术。但该法仍有较多的术后狭窄及输尿管返流的发生,特别是腹腔镜下操作复杂。2006年以来笔者将乳头式输尿管膀胱再植术[5]应用于腹腔镜手术,无需分离黏膜下隧道,操作简单,缩短了手术时间,具有良好的抗返流效果,减少了术后吻合口狭窄的发生,收到良好的效果。

笔者的体会是:(1)乳头式输尿管膀胱再植术的抗返流机制是:①由于乳头插入膀胱内2 cm,膀胱充盈压压迫乳头使其关闭;②膀胱逼尿肌的牵张对壁段输尿管的压迫关闭输尿管口;(2)乳头式输尿管膀胱再植术术后输尿管口狭窄减少的原因:AbolEnein[6,7]等研究了在犬类动物模型中输尿管浆膜暴露在尿液中所受到的影响,认为输尿管浆膜是粘连组织形成的基础,当输尿管外层被黏膜覆盖不完全的时候,就会在输尿管壁上产生炎性反应和粘连形成,最终导致输尿管狭窄;而我们将输尿管末端外翻2 cm减少输尿管浆膜在尿液中的暴露,缩短了膀胱内吻合口黏膜爬行愈合的时间,减少了疤痕狭窄的可能,末端劈开外翻更加减少了环形狭窄的可能。

术中需要注意的几个问题:①首先从髂血管处寻找输尿管,因该处输尿管位置恒定,较为表浅,通常粘连较少,较容易找到输尿管,特别是二次手术病例;②向下游离输尿管时保持视野清晰,层次清楚,注意保护位于输尿管内侧壁的纵行血管,在输尿管纵行血管的对侧裁剪,吻合时注意防止输尿管扭曲,保证输尿管良好血运,减少术后输尿管缺血坏死,减少狭窄的发生;③膀胱壁小切口合适直径约为1.5 cm,防止过大或过小,减少返流和狭窄的发生;④根据输尿管的扩张程度选择半乳头,全乳头或适当裁剪;⑤必须保证再植后输尿管无张力,以防止输尿管口缺血坏死狭窄及更严重的输尿管脱出,如输尿管过短可选择插入式输尿管膀胱再植[8]等方法;⑥再植的位置最好在膀胱三角区附近,位置太高可能在膀胱充盈时输尿管下段成角,影响尿液引流;⑦输尿管末端的缝合都应该纵行缝合,以免影响血运和形成环形狭窄环;⑧膀胱壁全层与输尿管外膜的缝合需严密,膀胱引流通畅,防止漏尿增加疤痕狭窄的可能。

总之在熟练掌握腹腔镜操作技术的基础上,腹腔镜乳头式输尿管膀胱再植术并发症少,效果良好,操作相对简单,值得临床推广。

参考文献

[1] Winfield HN,Donovan JF,See WA,et al.Urological laparoscopic surgery.J Urol,1991,146:941948.

[2] Kamat N , Khandelwal P. Laparoscopic ext ravesical ureteral reimplantation in adult s using int racorporeal freehand suturing : report of two cases.J Endourol,2005,19(4):486490.

[3] Yohannes P , Chiou R K, Pelinkovic D. Rapid communication : pure robot2assisted laparoscopic ureteral reimplantation for ureteral st ricture disease : case report.J Endourol, 2003,17(10):891893.

[4] McDougall EM,Urban DA,Kerbl K,et al.Lqparoscpic repair of vesicoureal reflux utilizing the LichGregoir technique in the pigmodel.J Urol,1995,153:497500.

[5] Tatlisen A Ekmekcioglu O.Direct nipple ureteroneocystostomy in adults with primary obstructed megaureter.J Urol,2005,173:877880.

[6] AbolEnein H ,elBaz M ,Ghoneim M A.Optimization of uretero intestinal anastomosis in urinary diversion:an experimental study in dogs.I.Evaluation of the Le Dul technique .Urol Res,1993,21:125129.

[7] AbolEnein H ,elBaz M ,Ghoneim M A.Optimization of uretero intestinal anastomosis in urinary diversion:an experimental study in dogs.II.Influence of exposure to urine on the healing of the Ureter and ileum.Urol Res,1993,21:131134.

[8] 黄健,李逊.微创泌尿外科学.湖北科学技术出版社,2005:142143