陈伟龙 陈展胜 叶冬松

[摘要] 目的 避免中耳手术对面神经的损伤。方法 对本科1990~2005年行中耳手术并发面瘫8例进行观察。结果 面瘫的发生与面神经损伤程度,部位,以及是否及时治疗有关。结论 熟练基本功操作,掌握面神经正常解剖行径及变异,遵循手术操作与注意事项,在显微镜下细心操作,面神经损伤是可以避免的。

[关键词] 面神经;面瘫;局部解剖;中耳手术;并发症

面神经是面部肌肉主要的运动神经,对维持面部在静态动态的均称和面部表情的产生具有重要的作用.但许多因素可导致其损伤,进而引起面肌瘫痪、萎缩,最终引起面部畸形,严重影响面部美观,功能和生活质量。手术损伤面神经导致周围性面瘫.尤以中耳乳突手术最常见,尽管由于手术条件及技巧的进步,中耳乳突手术损伤面神经者已逐年减少,但仍有发生可能,现将本科从1990~2005年共施行中耳乳突手术385例(406耳)并发面瘫8例进行讨论,有关资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组8例面瘫中,男2例(2耳),女6例(6耳);年龄12~61岁,平均年龄36岁,左耳5例,右耳3例.胆脂瘤型中耳炎患者施行乳突改良根治术6例(6耳),慢性中耳炎(骨疡型)行乳突改良根治+鼓室成形术Ⅲ型2例(2耳),即发型面瘫6例,迟发型面瘫2例,均为不完全性周围性面瘫,6例即发型面瘫临床面神经功能为Ⅴ～Ⅵ级,2例迟发型面瘫面神经功能为Ⅳ～Ⅴ级。6例即发型面瘫中4例在手术中发现面瘫后即行面神经探查,2例在术毕发现面瘫予保受治疗1个月后面神经功能仍Ⅴ～Ⅵ级,予行面神经探查手术治疗,2例迟发型面瘫均行保守治疗。

1.2 方法 手术方有二种:①单纯面神经减压术,面神经减压范围均从面神经损害区开始,向下达茎乳孔外口。面神经管的打开宽度大于1/2周,神经鞘切开范围包括神经管骨膜,神经外膜和神经束膜;②面神经吻合和移植术。神经切断或切除后修复的可能方法有三:(1)端端吻合;(2)神经移植;(3)神经交换。端端吻合是最合理有效的,但必须是无张力缝合。本组6例即发型面瘫,4例行单纯面神经减压术,切除残留肉芽及胆脂瘤.清除骨片及压迫物,2例神经纤维断离行面神经减压后,1例无张力行端端吻合,1例张力较大用耳大神经移植并用颞肌筋膜覆盖。术后均辅以扩张血管剂、激素、营养神经、针灸等治疗。

1.3 保守治疗(迟发型2例) ①抽除乳突腔内紧压的碘仿纱条;②血管扩张剂;③激素;④抗生素;⑤营养神经;⑥针灸等。

1.4 疗效观察以House[1]提出的面神经功能恢复评定标准作为疗效判定标准。疗效判定时间平均为12个月。

2 结果

本组6例即发型面瘫,4例行单纯面神经减压术术后,3例面神经功能恢复达到Ⅰ～Ⅱ级,1例恢复达Ⅲ级;2例面神经切断1例行端端吻合术后面神经功能恢复达Ⅱ～Ⅲ级,1例行耳大神经移植术术后面神经功能恢复达到Ⅳ级,2例迟发型面瘫行保守治疗面神经功能恢复均达到Ⅰ～Ⅱ级。

出现面神经瘫在1个月内接受手术治疗4例,3例面神经功能恢复达到Ⅰ～Ⅱ级,1例恢复达到Ⅱ～Ⅲ级,1个月以上接受手术治疗2例,1例恢复达到Ⅲ级,1例恢复达到Ⅳ级。

3 讨论

中耳乳突手术损伤面神经导致周围性面瘫其原因有以下几种:①解剖畸形,如先天性面神经管缺损,面神经径路异常等面神经骨管先天性裂缺发生率较高,国内外裂缺率报道范围为1.7%～74%[2,3],甄泽年、袁友文[4]等在24例手术探查中发现13例,占54.2%;②解剖标志不熟悉,或解剖标志不清;初学者经验不足,再次手术或病变破坏使解剖标志难以辨认;③病变累及面神经,手术摘除难免损伤,随着手术显微镜和耳科电钻在颞骨手术中的广泛应用,使因中耳乳突手术引起面瘫发生率明显下降,其发生率从15%降至0.6%~3.7%[5],本组为1.97%,为了使发生率降至最低在进行中耳乳突手术或面神经减压术时应注意:①要熟悉颞骨解剖,尤其是面神经解剖与变异;②术中注意止血,保持术腔清洁,操作轻柔、仔细,避免对面神经不必要的刺激;③术后对于术腔填塞,避免过紧;④在细菌培养及药敏试验指导下应用抗生素预防感染;⑤中耳手术最好在局麻下进行,便于随时观察面部情况;⑥有条件者中耳乳突手术应在面神经监护(肌电图监护仪)下进行。

中耳乳突手术并发面神经瘫治疗面瘫的疗效直接受面神经损伤的部位、程度、范围及手术时间的影响,疗效与损伤程度呈正相关。本组即发型面瘫6例,此型在排除麻醉药所致外,就意味着面神经已损伤,应尽早行面神经探查,查找损伤部位并减压或吻合、移植,不宜行保守治疗。迟发型2例疗效尚可,此型面瘫神经基本是完整的,只是各种原因引起其炎症、水肿,应首选保守治疗,如保守治疗1个月仍无效,神经变性达90%以上者应手术治疗。但中耳乳突手术并发面神经瘫应重在预防。

预防和减少手术并发面瘫的核心是提高医生的整体素质,终身学习和严格训练是其主要环节。现代耳科医生必须熟悉正常与异常颞骨内面神经的解剖,必须学会把颞骨看成是围绕面神经而构筑起来的结构,Pulec[6]介绍了如何在颞骨手术中找寻面神经的12种方法有助于耳科医生在手术的任何阶段,尤其是在有解剖变异和正常解剖结构被病变掩盖和扰乱的病例中,必须能安全暴露和识别面神经,从而减少并发症和缩短手术时间。

总之,熟练基本功操作,掌握面神经正常解剖行径及变异,遵循手术操作与注意事项,在显微镜下细心操作,面神经损伤是可以避免的。

参考文献

[1] House和Brackmann,面神经功能恢复评定标准(1985).

[2] 胡继云,张家雄.面神经鼓室段区域的应用解剖上海医学,1995,18:683685.

[3] Moreano EH,PaparellaMM,Zelterman D,et al Prevalence of facial canal dehiscence and of persistent stapedial artery in the human middle ear:A report of 1000 temporal bone Laryngoscope,1994,104:309320.

[4] 甄泽年,袁友文,赵敏,等.中耳乳突手术致医源面神经损伤25例分析.临床误诊误治,1993,6:202203.

[5] 姜泗长,阎承先.现代耳鼻咽喉科学.天津科学技术出版社,1994:232233.

[6] Pulec J L.The facial nerve:How to find it.Ear Nose Throat J,1993,72:677685.