蔡新木 陈 瑜

[摘要] 目的 探讨椎间融合器复合椎弓根钉在治疗腰椎失稳症中的疗效。方法 2004~2008年对于存在腰椎间不稳或术后具有不稳趋势的患者共15例采取椎间盘摘除,椎间融合器植入椎间融合加椎弓根内固定术,观察下腰痛评分标准好转率、椎间隙高度恢复情况、椎间融合率、术后移位等。结果 一例出现腓总神经麻痹外,半年后恢复。临床下腰痛评分标准好转优良率86.7%,椎间隙高度由术前(5.2±0.6)mm恢复至术后(9.7±1.0)mm,融合率100%。未见明显移位的情况发生。结论 椎间融合器复合椎弓根是治疗和预防腰椎间失稳可选择的较好的治疗方法。

[关键词] 腰椎失稳;椎间融合器; 椎弓根钉;融合

退变性腰椎滑脱是腰椎在退行性病理改变的基础上引起椎体失稳向前滑移,主要是引起腰椎小关节的增生肥大使得容纳神经的通道发生狭窄或直接对神经根压迫,其治疗的核心问题是恢复腰椎的正常解剖序列,恢复腰椎间隙的高度和神经通道的宽松空间,腰椎失稳是脊柱外科常要面临的问题,植骨融合是解决这一问题的关键。椎间融合器是近年来研究的热点,笔者采用后路椎间融合器复合椎弓根钉治疗腰椎失稳的患者15例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2004~2008年惠东县中医院骨伤科科收治的腰椎退行性失稳症患者共15人。其中男10例,女5例;年龄35~70岁,平均年龄52.3岁。

1.2 手术及治疗方法 采用连续硬膜外麻醉,俯卧位。椎管狭窄者行椎板切除减压,椎间盘摘除枢法模INTER FIX螺纹椎间融合器植入加椎弓根内固定;每个患者使用2枚螺纹椎间融合器。术后3 d开始床上腰背肌功能锻炼,配合中药强筋壮骨,消肿止痛治疗。卧床6~8周后腰围保护下开始下床活动。

1.3 疗效评价指标[1] ①JOA(Japanese Orthopaedics Association)评分:采用日本矫形外科协会下腰痛评分标准判定:主观症状(0~9分),客观症状(0~6分),无症状者15分;JOA评分好转率(the rate of the improved JOA score,简称RIS)=[(术后评分彩跚捌婪)/(15彩跚捌婪)]×100%。结果判定:RIS>75%为优,50~74%为良,25~49%为中,<25%为差;②椎间隙高度:CT或MRI上测量术前、术后椎间隙高度;③骨愈合情况:术后X线示有连续骨小梁通过融合区为骨性愈合;④融合器移位[2]:依据最后X线片判断。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 13分析软件处理,术前、术后采用t检验。

2 结果

本组15例获得随访,随访时间6个月~24个月,平均13.4个月。手术后近期获得满意疗效,临床症状明显缓解。一例术后出现腓总神经麻痹经保守治疗6个月后恢复。JOA术前平均5.5分,术后随访13.5分,优13例,良1例,中1例,差0例。优良率86.7%。椎间隙高度:术前(5.1±0.7)mm,术后(9.8±1.0)mm,最终随访时(9.2±0.9) mm,术后椎间隙高度与术前椎间隙高度比较差异具有显著性意义(t=32.9, P<0.01)。全部病例植骨都愈合。全部病例融合器无明显移位。

3 讨论

退变性腰椎滑脱是腰椎在退行性病理改变的基础上引起椎体失稳向前滑移,主要是引起腰椎小关节的增生肥大使得容纳神经的通道发生狭窄或直接对神经根压迫,其治疗的核心问题是恢复腰椎的正常解剖序列,恢复腰椎间隙的高度和神经通道的宽松空间。后路减压复位是去除上述病理变化的主要方法,减压范围应是以两侧小关节为中心清除增生内聚的关节突、关节囊、黄韧带。减压后所带来的失稳可以由后路椎弓根螺钉固定和可靠的椎间植骨融合来维持。可靠的植骨融合是维持滑脱复位腰椎长期稳定的方法,脊柱三柱理论的提出及其相关生物力学的深入研究,发现腰椎的主要力学载荷分布于腰椎的前柱即椎体部分,也就是椎体间承受了腰椎活动时的大部分压应力,这是利于植骨愈合的受力部分,从生物力学角度看,椎体间植骨是较为理想的脊柱融合术式。20世纪80年代中期椎间融合器(TFC,BAK)开始应用于临床,椎间融合器一方面可以部分分担椎体间压力载荷,起着界面固定的作用,为其间植骨提供稳定的生物力学环境,促进植骨愈合,另一方面部分负担椎体间压力载荷,减轻后部内植物的载荷,减少内植物的疲劳断裂发生。充分的减压小关节切除后椎间植骨融合更容易。本组15例患者均采用后路椎间植骨融合术,除一例因重度骨质疏松症融合器下沉,一例植骨块吸收外,临床上均达到骨愈合。退变性腰椎滑脱可以通过后路的椎弓根螺钉系统复位恢复腰椎正常解剖序列,并以小关节为中心进行彻底的减压,清除局部压迫神经的病理变化,最后行椎间植骨融合保持腰椎的长期稳定,并配合中药治疗可获得良好的临床效果,但在适应证选择上注意,重度骨质疏松症可引起融合器的下沉和植骨的吸收以及内固定物的松动。

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