何　举

【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用价值。方法 回顾分析2004-2008年98例腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术患者临床资料。结果 Ⅰ期胆总管缝合的有46例，腹腔镜下放置T管引流的有52例。91例微创手术成功，4例中转开腹，T管术后14~19 d拔管，平均住院时间10 d，1例结石残留，并发胆漏2例。结论 腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用安全可靠，且创伤小，恢复较快。

【关键词】 腹腔镜；胆道镜；胆总管

Laparoscopic united choledochoscope saluran empedu umum eksplorasi operasi 98 kasus klinis pengalaman

HE Ju.Yunnan Provincial People s Hospital in the Fourth (DalI College Hospital),Yunnan 671000，China

【Abstract】 Objective Discussion of the Joint choledochoscope in laparoscopic common bile duct exploration surgery value.Methods A retrospective analysis from 2004 to 2008,98 cases of laparoscopic United choledochoscope common bile duct exploration surgery in patients with clinical data.Results Ⅰperiod of the common bile duct suture,46 cases of laparoscopic placed T-tube drainage of 52 cases.91 cases of minimally invasive surgery successful,4 cases of conversion,T tube 14 to 19 days after extubation,the average length of stay is 10 days,1 case of residual stones,complicated by bile leakage in 2 cases.Conclusion Choledochoscope in the united laparoscopic common bile duct exploration surgery is safe and reliable,and less trauma and faster to restore.

【Key words】 Laparoscopic; Choledochoscope; Common bile duct

胆石症是一种常见病，临床中胆囊结石合并胆总管结石并不少见。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）［1］于1987年被法国人Mourettx第一次成功应用，为一位妇女行病变胆囊切除术后，已迅速在全世界推广普及。腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、痛苦少、住院时间短、术后恢复快等优点，目前成为外科手术应用最广泛、效果最明显的腹腔镜技术，它也是胆囊切除术的金标准［2］。但随着时间的推移，胆囊切除术所出现的不良反应也逐渐被越来越多的人所关注［3，4］。在人们对于生活质量要求越来越高的今天，如何保留具有功能的胆囊，同时又降低胆囊结石的发病率，已成为了人们追求的目标。近年来，借助成熟的内镜技术、纤维胆道镜微创取石术开始盛行起来。本院自2004年以来，开展了腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查取石术，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组98例中男64例，女34例，男∶女为1.88∶1，年龄15~81岁，平均56岁；术前经B超、CT或ERCP等确诊为胆总管结石或胆总管扩张，82例合并有胆囊结石，合并肝内胆管结石的有12例，胆道蛔虫1例，4例合并有胆管炎，胆道肝吸虫3例，Mirizzi综合征1例，单纯胆总管下端狭窄2例；胆总管结石为单发或多发（2~8粒），3例为泥沙样结石，胆总管直径11~29 mm；均于气管全麻下行腹腔镜下胆总管探查取石术，行Ⅰ期胆总管缝合的有46例，腹腔镜下放置T管引流52例。

1.2 手术方法

1.2.1 器械 德国原装进口腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜，取石网篮，胆总管穿刺针、切开刀，无损伤带针缝线。

1.2.2 过程 ①入腹：全麻下，头高体位，四点穿刺戳孔，同腹腔镜胆囊切除术。如果腹腔粘连较多，则适当调整穿刺点，方便分离粘连；②夹住胆囊底向右前方牵拉，分离解剖胆囊三角，丝线结扎胆囊动脉或上钛夹后切断，胆囊管施夹后不切断，抓钳提起胆囊颈，向上牵引显露肝十二指肠韧带；③电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用细针穿刺胆总管，抽出胆汁证实后，用钩状电极在预定切开部位纵行电凝出一道切开线，用钩剪从穿刺孔进入，在胆总管前壁无血管区纵行剪开长8~20 mm的切口，平均17 mm，吸出溢出的胆汁，标本袋置于胆总管切口右侧；④钳、探、套的顺序，先用分离钳或取石钳夹取结石，装入标本袋以免散落遗漏于腹腔，从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套石取出，嵌顿的结石可用输尿管碎石后再取；⑤胆道镜观察十二指肠乳头，注水过程中有开闭蠕动，并能通过5 mm胆道镜或7号胆道探条，炎性反应不明显，探查损伤轻，胆总管下端未见狭窄，无明显充血水肿的，采用Ⅰ期缝合胆总管切口，3-0带针可吸收缝线，间断缝合胆总管壁，针距及边距2 mm，压迫胆总管，观察缝合口有无胆汁渗漏，必要时再次修补。再切除胆囊；⑥胆道镜观察胆总管下端多有不同程度的狭窄，可用传统的胆道探条经锁骨中线穿刺孔对胆总管下端出口由细到粗依次扩张；或经胆道镜钳道直接放置导丝进入胆总管下端，胆道镜下经导丝引导耐12ATM高压的球囊导管进入十二指肠腔，将球囊退回部分进入胆管，使球囊中点对着乳头，导管打水加压（30~800 kPa）1 min，减压1 min后再加压1次，肝内狭窄也可以应用气囊扩张的办法，有时需要经胆道镜入电针电凝切开狭窄处后再扩张；⑦胆总管狭窄扩张不理想，胆总管炎性反应明显或有渗血，结石不能取尽或肝内胆管有结石时，置T管，T管尾部用线结扎，经剑突下穿刺孔进入腹腔，用弯钳将T管的一侧插入肝总管，提起T管的另一侧贴胆总管后壁，借助T管自身弹力进入胆总管下端，3-0可吸收缝线，在胆总管切口上下端间断缝合胆总管壁，针距及边距2 mm，将T管导出腹壁，注水检查渗漏，必要时缝针修补；⑧如胆总管下端狭窄严重，需要内引流，于镜下放置内支架。本组一例胆道镜下置入导丝，扩张后将带刺胆管支撑引流管导入胆总管下端，置于胆总管十二指肠腔间，术后1周在十二指肠镜下拔出；⑨切除并取出胆囊及结石，生理盐水冲洗腹腔，吸净，常规从腋前线穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，术后观察记录引流液的性质和量。

2 结果

本组98例均顺利完成手术，手术时间60~240 min，平均120 min，其中行Ⅰ期胆总管缝合的有46例，腹腔镜下放置T管引流的有52例。4例中转开腹，其中3例因粘连严重镜下分离困难，1例出血难止，术后发生胆汁渗漏有2例，每天引流出50~100 ml含胆汁液体，抗炎支持治疗1周后停止；1例结石残留经T管窦道胆道镜取净，术后无出血、严重感染及胆汁反流等并发症，住院时间6~14 d，平均10 d，术后腹腔引流量30~150 ml，淡红色，24 h无引流后可以拔除，一般术后3~6 d；T管引流量每天300~1 100 ml，术后1周T管造影，证实胆总管通畅，无残留结石的，带管出院，术后14~19 d拔除T管。术后随访1~40个月，行肝功能、B超或CT检查，无黄疸，未见胆管残留结石和胆管狭窄。

3 讨论

3.1 腹腔镜胆总管探查取石的适应证 腹腔镜胆总管探查取石的适应证与开腹手术基本相同,但由于镜下缺乏触摸感，止血、缝合、打结等手术操作均较开腹困难，适应证应相对窄于开腹手术。

3.2 手术方式比较 胆总管、胆囊结石的手术治疗有多种选择，传统开腹行直视下胆囊切除和胆总管探查取石或置“T”管，或行内引流，大量病例证实是安全可靠，但手术创伤较大，住院时间长，患者不易接受；LC术前或术后施行ERCP和EST取石，应用较多，并发症有切口出血、急性胰腺炎、反流性胆管炎、肠穿孔等［5］，正常的Oddi括约肌结构完整性遭到破坏，增加逆行感染机会，取石失败时需二次手术，增加患者痛苦，EST后，大多数患者出现胆管反流，胆管内胆汁成分发生改变，一些长期随访发现结石复发率较高［6］；LC术中经胆囊管胆道镜取石，受胆囊管解剖和结石大小位置限制多，成功率低，并发症多［7］；腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查，相比具有较多优点［8］：①胆囊结石并发胆总管结石，应用LC并行胆总管探查，可以一次取净结石，Ⅰ期缝合胆总管切口，患者痛苦少，费用低；②对于大且多的复杂的肝内外胆管结石或合并黄疸的胆道感染患者，技术娴熟的腹腔镜外科医师可以置T管引流，快捷安全，胆道残石可经T管瘘道二次处理，无需住院；③术后造影方便，并发症轻。腹腔镜下留置T管，仍带来不便，且留置时间较长，体液丢失多，可致电解质紊乱，可予以早期试夹闭T管；对于胆总管出口严重狭窄、术野粘连明显及怀疑有恶性病变者则不宜腹腔处理。对于胆囊管较粗者可尝试经胆囊管入胆道镜取胆总管内结石。

3.3 引流和缝合 胆总管出口通畅情况是选择引流或Ⅰ期缝合的关键，如果胆道镜检查无结石残留，观察出口通畅，可见乳头有舒缩，通过胆道探条顺利，胆道镜可以通过，则可明确行胆总管Ⅰ期缝合。胆总管结石患者胆总管出口常见不同程度炎性狭窄，部分经过导管扩张仍可直接缝合，陈安平［9］等研究将胆总管下端通畅程度分为5级，认为可以通过关闭的取石网篮者一般给予Ⅰ期缝合，不能通过者视狭窄长度，给予输尿管导管引流或支架联合T管引流。术中不能明确时应常规留置T管，以防胆漏及便于术后内镜检查治疗。

3.4 并发症的防治 ①出血：胆总管壁营养血管丰富，十二指肠上缘的胆总管血管分布较多，可引起胆总管切开时出血。胆总管的切开位置靠近胆囊管处，出血较少。在切开胆总管之前轻轻电凝切开处，胆道内探查注意小心用力，避免造成胆管内黏膜损伤出血。肝脏病变可引起凝血功能障碍，注意补充维生素K和凝血因子以及护肝治疗。T管臂压迫胆管壁可引起黏膜缺血性坏死，亦可导致出血，可从T管冲洗止血；②胆漏：胆漏是常见的并发症，有病例报道达8.33%［10］，Ⅰ期缝合胆总管应缝合紧密或连续扣锁缝合，胆管壁不能烧灼太多，可能导致边缘坏死胆漏。放置T管后常规注水试漏，避免因缝合不紧引起胆漏。轻度的胆漏经引流可自愈，必要时开放手术或行EST；③残留结石：术后残留结石的原因很多，胆道镜探查注水，可使活动的胆总管结石进入肝内胆管；术后肝内胆管结石下移进入胆总管；结石嵌顿于胆总管中下段，取石篮不易达到结石下端；肝总管或肝内胆管狭窄，胆道镜不能通过等。可行术后胆道镜取石或术后行胆管扩张术再取石，Ⅰ期缝合胆总管应注意掌握好适应证。

总之，21世纪的外科正在进入微创外科的时代。腹腔镜、胆道镜、还有十二指肠镜等内镜技术的成熟及联合应用，开辟了微创胆道外科的新篇章。多种技术联合治疗胆道系统结石，可以达到安全、有效、微创、恢复快的目的，真正实现“以人为本”的微创人文理念。

参 考 文 献

［1］ Litnski GS.Profiles in laparoscopy:Mouret，Dubois，and Perissat:the laparoscopic breakthrough in Europe（1987-1988）.JELS，1999，3：163.

［2］ Oyogoa SO，Komenaka IK，Ilkhana R，et al.Minilaparotomy cholecystectomy in the era of laparoscopic cholecystecto-my:a community-based hospital perspective.Am Surg，2003，69（7）：604-607.

［3］ 仇方信，王俊英.纤维胆道镜临床应用138例分析.中国内镜杂志，2001，7（3）：91-92.

［4］ Bates T，Ebbs SR，Harrison M，et al.Influence of cholecystectomy on symptoms.Br J Surg，1991，78（8）：964-967.

［5］ 秦明放，鲁焕章.内镜和腹腔镜联合治疗复杂性胆石症患者.中华消化内镜杂志，1999，16(5)：290-321..

［6］ 吴硕东.胆管结石的内镜治疗近况.肝胆外科杂志，2000，10（1）：8-9.

［7］ 李传行.经腹腔镜治疗胆管结石.中国内镜杂志，2000，6（6）：27-29.

［8］ 陈安平，鲁美丽，高珂，等.腹腔镜胆总管探查术693例报告.中华普通外科杂志，2004，19（2）：82-84.

［9］陶涛，彭祥玉，雷俊阳，等.纤维胆道镜和腹腔镜联合治疗胆总管结石.中国内镜杂志，2002，8（12）：4-6.

［10］ 吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价.中国内镜杂志，2002，10：73-74.