马耀增

[摘要] 目的：探讨胆道术后残余结石的原因及防治措施。方法：回顾性分析我院2006年1月～2008年1月收治的48例胆囊切除术后胆结石残留的临床资料。结果：18例术后15 d内出现梗阻性黄疸，8例经T型管造影发现结石后，经胆道镜取石。22例于术后1年内出现胆绞痛。结论：对残留结石的预防可以通过术前检查，术中多途径探查胆道等，避免胆道二次手术。

[关键词] 胆道术后；结石残余； 原因； 防治

[中图分类号] R657.4 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）01（c）-155-01

胆道术后结石残留在临床上十分常见，且治疗相当困难，有些复杂病例虽经多次手术，仍未彻底治愈。因此，如何降低胆道术后结石残留的发生，提高手术的疗效，是临床医生亟待解决的问题。我院外科2006年1月～2008年1月，共收治经手术治疗胆道结石患者48例， 现就其残留结石发生的原因、防治经验分析如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男30例，女18例；年龄26～71岁。胆囊切除术前症状：胆绞痛反复发作及发热25例，上腹胀痛感12例，胆绞痛伴发胰腺炎3例，其余8例无症状。术前检查全部行1～2次B超检查，对伴发胰腺炎3例行CT检查。术前诊断:结石性胆囊炎，未发现胆囊外的其他胆道结石。

1.2 手术方法

均行单纯胆囊切除术，其中，急症开腹手术15例，其余33例均择期手术，其中腹腔镜手术15例。术中见胆囊多发性结石40例，单发性结石8例。术中诊断与术前相符合。其中2例胆囊切除致胆道损伤，行十二指肠镜逆行胆道造影，未发现胆道结石。6个月后因胆道狭窄再次手术时发现胆总管上段结石。术中胆道探查方法：经胆囊管残端插管造影18例，胆总管探查16例，其余均行胆道外手法触摸，均未发现结石。

2 结果

18例术后15 d内出现梗阻性黄疸，8例经T型管造影发现结石后，经胆道镜取石。22例于术后1年内出现胆绞痛。上述48例除2例经十二指肠乳头切开成功取石外，余均再次手术取出胆总管残留结石后治愈。

3 讨论

胆囊切除术后胆道残留结石的来源，多数是术前并存的胆道结石漏诊，少数是胆囊结石术中移入胆道。据文献报道，继发性胆总管结石发生率14.9%～41.5%[1]，胆囊结石患者10%～20%同时伴有胆总管结石是胆石症再次手术的重要原因之一。

3.1 胆道术后结石残留的发生原因

3.1.1 急诊手术时患者病情的限制本组除15例经非手术治疗控制症状延期手术外，其余均为急诊手术治疗。由于急诊手术时患者全身情况不佳，局部组织炎症严重，充血水肿，甚至胆道积脓、穿孔、组织粘连、解剖部位不清楚，不可能作深入细致的胆道探查，往往只作一些简单的减压、引流手术， 对于胆管的狭窄情况，结石的数量及颁布部位，尤其是肝内胆管分支中的高位病变，更难发现及处理，这是胆道术后残留结石发生的主要原因。

3.1.2 手术探查时的遗漏由于术者工作经验、技术水平等，在胆道探查过程中，只满足某处明显病灶的发现，而忽视了进一步寻找并存其他病变，特别是肝内二、三级胆管的病变。

3.1.3解剖部位的关系在本组病例中，半数以上结石残留发生在肝管。其原因可能是左肝管与总肝管的交角小，少数成锐角，胆汁引流阻力大，流速慢，容易发生胆汁残留，加上左肝管口径小，炎症时胆管肿胀易致管腔堵塞，结石更难以发现。

3.2 胆道术后结石残留的防治措施

3.2.1术前检查胆囊结石的诊断主要依靠B超检查，本组全是B超确诊。B超对胆囊结石诊断的准确率高，为95%以上；而对胆总管结石，因受肠内气体干扰，准确率仅为80%。因此有漏诊可能。反复多次B 超检查，可提高诊断率。胆道结石的其他诊断方法有静脉胆道造影、CT 及ERCP，对可疑病例适当选用，可减少漏诊。

3.2.2术中轻柔操作胆囊内小结石或胆囊较粗时，结石易滑入胆总管内，操作时应轻柔[2]。本组有8 例结石较小，术后分析结石滑入胆总管致结石残留。

3.2.3多途径探查胆道单纯采用手法触摸胆道，判断结石是否存在很不准确。本组5例误诊。目前，术中胆道造影已视为常规，不仅能发现绝大多数胆道结石，而且可避免盲目切开胆道。但是，若操作不当可致误诊，如造影时注入气泡，造成假阳性；造影剂过浓导致假阴性。本组3 例胆总管结石术中造影漏诊，是因造影剂浓度过高(30%～35%泛影葡胺)，掩盖了结石影像。造影剂浓度一般以12%～17%为宜，但具体浓度需根据胆总管直径作适当调整，直径细者，浓度应较高，反之则较低。作者将常规胆道造影方法加以改进，即当常规造影摄片结果为阴性时，反复注水将胆道中的造影剂冲掉，再补摄1片。因结石表面吸附了未被冲掉的残余造影剂，可显出浅淡的结石影像。对有胆总管探查指征的患者，当探查阴性或取出结石后，也应行术中胆道造影。有条件时，可使用术中胆道镜检查，防止胆道结石残留[3]。

3.2.4 术后复查对置T管引流者，术后应注意观察胆汁引流量及性质。有时出现小结石排出或间断引流不畅，提示残留结石可能。拔除T管前，应再行T管造影检查，一旦发现残留结石，可经T管窦道取石，本组4例是如此。有人认为对术后T管造影阴性的患者，在拔除T管时，亦应经T管窦道行胆道镜检查，仍有发现残留结石的可能。

[参考文献]

[1]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南:山东科学技术出版社,1999.49-62.

[2]苗海全,齐世荣,孙玉英,等.纤维胆道镜治疗胆道术后残余结石的临床分析[J].大同医学专科学校学报,2006,26(3):26.

[3]金武.胆道术后残留和复发结石的内镜治疗[J].中国现代医生,2007,45(5):40.

（收稿日期：2008-10-08）