段丁强

摘 要：在医疗服务领域，市场不能有效的配置资源，因此，必须明确政府对卫生服务的投资责任，加大卫生财政投入。同时应从规范各级政府对卫生投入的职责配置、调整政府卫生投入的方式与重点、完善转移支付制度和投入监督机制等方面进行制度建设确保卫生财政投入绩效。

关键词：卫生财政投入；绩效；制度保障

1 财政投入支持卫生事业发展的价值理念基础

1.1 医疗卫生的市场失灵

医疗卫生事业属于社会公共事业，对于社会公共事业政府既是服务的提供者，又是购买者；既负责举办这些机构，又应提供运营经费、负责制定规划和实施监督管理。所以政府在医疗卫生领域中的作用是不可缺少的。换句话说，在医疗服务领域，市场不能有效的配置资源。市场从某种程度上讲，追求的就是效率，公平不是市场考虑的范围。那么必须由政府来矫正市场的失灵，来做公平和效率的选择。

1.2 公共财政理念

公共财政是指在市场经济条件下国家提供公共产品或服务的分配活动或分配关系,是满足社会公共需要的政府收支模式或财政运行模式,具有公共性、非赢利性和法制性的特征。公共财政投入的核心是“公共产品和公共服务”，基本功能是资源配置、收入分配和稳定社会经济的发展。

1.3 干预方式

政府在医疗卫生领域的作用，可以说是越来越大。其主要的作用有：

第一，政府可以直接提供医疗卫生产品和服务。比如说，公立医院。公立医院是政府向全体国民提供价廉、质优、安全、有效的基本卫生服务、满足居民基本医疗需求、确保卫生服务社会公平性并能有效调控医疗市场的主要场所。

第二，医疗卫生市场的监管和资源规划。医疗卫生市场具有很多特殊性，不同于普通的商品和服务，所以政府的监管至关重要。比如说价格的监管，医疗服务的价格，药品的价格，政府都是要监管的。新药从研发到最后上市，政府在每一个环节都监管。还有就是质量和数量的控制。质量指医疗服务的质量，数量指医疗机构、医生数、各种设备的数量。还有，政府需要制订卫生法律和法规，不仅是制订，而且要严格地执行。所以说，基于医疗卫生市场的这么多特殊性，政府的干预，或者在一定程度上说，政府的主导作用，是非常重要的。

由于医疗卫生服务市场是个特殊的市场，存在着市场失灵的现象，如果缺乏政府的明确导向，会出现卫生资源不合理、卫生服务需求利用不公平等一系列问题。目前，大多数发达和发展中国家，政府支出占卫生筹资的比重都在70%以上，即使在完全市场下的美国，政府卫生投入的比重也占了46%。但是在我国，这一比重仅为17.93%。 因此，我国必须明确政府对卫生服务的投资责任，改善现在投入不足的局面，坚持卫生事业的政府主导和公益性质，切实保障公民的基本健康权利。这就要求政府在满足社会公共需要的公共服务和公共产品领域不能“缺位”，承担起对公共卫生产品和准公共卫生产品的投入责任。

2 提高卫生财政投入绩效的制度保障

卫生事业目标的实现，需要政府多方面的引导和干预，卫生财政投入作为政府干预卫生领域的一种手段，应随着我国市场经济的发展和公共财政制度的不断完善发挥更重要的作用。对卫生服务的财政投入，应通过有效的体制构建以及合理的管理制度安排，以相对低廉的费用，提供成本效果好的卫生服务，提高投入绩效，以满足广大人民群众的基本医疗需求，实现全民健康保障。

2.1 规范各级政府对卫生投入的职责配置

各级政府职责不同，财力有大小，应该各负其责，通力合作，做到财权与事权相匹配，为保障卫生事业的发展这一共同目标而努力。在职责上不能硬摊硬派，应该根据实际情况如公共物品的外溢性大小以及当地的财政实力进行科学设定，越是必需的公共卫生产品提供，越应该由更高层级的财政予以保障，同时要在明确事权的基础上做到卫生事权与财权相匹配。根据这一原则，实力相对雄厚，管理层级较高的中央和省级政府应当承担主要卫生支出责任，这与国际上大多数国家中央和省级政府卫生支出占总卫生支出较大比重的情况也是一致的。其中中央政府应该承担基本公共卫生免费制度和全国性公共卫生事业处置的筹资责任，省级政府应该承担对本省地方病预防、公共营养服务，常见病、多发病的疾病预防和控制等的补偿。对于财力相对薄弱的县、乡政府，可以根据实际情况，县一级承担较大份额的公共卫生服务，乡一级承担少量的、局部的和次要的公共卫生服务。

同时，各级政府应建立相互协调合作的机制，而不是各自为政，推脱责任。上级政府应肩负起对下级经济上的帮助和工作上的指导责任，下级政府也不应该只依赖上级政府的援助，而应充分利用现有资源，发挥主观能动性，尽最大所能地完成任务。

2.2 调整政府卫生投入的方式与重点

卫生经济的发展受到诸多因素的影响与制约，达成共识的是，加大国家财政卫生总投入的规模与数量，优化政府财政卫生支出的方向和结构，中央和地方政府随着经济发展和财政收入的增加，将进一步加大对卫生事业投入的力度，重点支持公共卫生、农村公共卫生和社区卫生工作。

（1）规范政府投入的方式政府卫生投入的方式可以有以下两种——政府预算拨款和专项经费投入。政府预算拨款主要是各级卫生行政部门和卫生事业单位的人头经费和办公经费。专项经费投入有两个方向，一是投向卫生单位,用于基础设施建设,提高卫生保障的能力；二是直接投向广大群众,用于广大群众的卫生开支,减轻群众的医药负担。直接投向广大群众需要一些载体,如新型农村合作医疗的投向载体是各级政府下设的合作医疗管理办公室(一般挂靠在卫生行政部门和乡镇卫生院),城镇职工基本医疗保险的投向载体是劳动保障部门下设的医疗保险管理办公室,大病救助的投向载体是民政部门。

（2）调整政府财政支出结构，加大公共卫生投入。

随着经济发展和财政收入的增长，政府应逐步加大对公共卫生事业的投入。按照建立公共财政的要求, 首先对现行财政支出结构进行调整，削减财政用于经济建设等方面的不必要投入,纠正政府“越位”现象,增加公共卫生等社会性支出；其次调整卫生投入结构,将卫生投入的重点向农村倾斜，加大政府在疾病预防事业的中的投入，严格进行预防监督管理。另外，合理分配突发公共医疗卫生事件事前和事后投入的比例，提高这部分公共资源配置效率，提高危机管理的应急能力。国家财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用，甚至可以在税制改革的基础上，设置专项税收用于医疗卫生事业。核定各地区基本医疗服务总费用，列入中央财政的年度预算，按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构。为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，必须改进各级财政的预算制度，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外，可以在中央和省级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需，提高中央财政资金在公共卫生投入中的使用效益。

（3）加大农村卫生事业政府投入力度。

公共医疗卫生是政府的基本职能之一,这是推进人类健康和社会可持续发展的基本保证。世界银行提出,“政府基于公共卫生的公共产品特征以及公共卫生及其基本医疗保健对穷人减轻贫困重要性,应当在医疗卫生部门发挥主要作用,并用以指导医疗卫生体系的改革。”近些年来,中国在农村医疗卫生事业发展中遇到的主要问题,并不像政府在其他社会事务的管理中那样,管得太多,而是政府职能严重弱化和不足,所以，在农村医疗卫生体系的建设中,虽不能排斥市场的作用,甚至未来还要在一部分领域引入市场机制,但当务之急是要强化政府作用。

政府可以根据农村医疗卫生事业发展中遇到的主要问题设置农村医疗卫生事业的专项资金投入，建立和完善转移支付制度，缩小地区间公共医疗卫生资源配置的非均衡性，特别是进一步缩小城乡之间公共医疗卫生支出的差别。具体而言，进行农村卫生机构的组织变革，根据各地区的不同情况，实施不同形式的农民健康保障。如东部发达地区农村可以实行不同形式的农民医疗保险，中西部贫困地区农村，通过中央政府转移支付来扶持农村医疗卫生服务设施和供给体系建设，实施贫困人口的医疗救助。与此同时，对农村卫生人员进行实用技术培训，积极开展社区卫生服务，重建乡、村卫生机构与社区的卫生关系。

2.3 完善转移支付制度

我国财政转移支付制度的最终目标，是实现全国各地公共服务水平的均衡化，即使各地政府能够提供基本的，最终大致均衡的公共物品和服务。但是目前的转移方式维持了原有的财政资金配置格局，缺少较为合理的分配标准和规范的运行机制，并没有达到均衡各地公共服务水平的目的。因此，需要进一步完善财政转移支付制度，保证基本卫生服务的均衡提供。

首先，在转移支付的模式上，由于中央政府的财力有限，可以在加强自上而下的纵向转移支付模式的同时，发展横向转移支付模式，即地方政府直接进行财政的转移支付，来实现各地区间财政能力的均衡。第二，在资源有限的情况下，优先对那些最基本、最必要的公共服务项目进行评估，在这些项目上实现全国各地服务水平的均衡，在此基础上再根据实际条件扩大转移支付的范围。第三，在现行的财政体制和转移支付制度下，加大转移支付的力度，重点增加中央对地方财政用于卫生服务提供基本能力建设，疾病预防控制、妇幼保健以及基层卫生的专项拨款，加大对县乡政府的支持力度。

2.4 完善投入监督机制

为保证财政投入政策落实，需要建立一个完善的控制和监督机制。政策执行中若出现偏差，有可能是政策制定时就不完善。政策本身是科学完善的，才具有权威性和指导性。一方面，政策执行者的行为有章可循，不会由于政策空白而随意发挥；另一方面，监督者根据政策要求制定评价指标进行监督、考核和问责，对执行情况进行事中和事后控制。因此，制定一个全面、明确的政策是政策目标能够有效落实的前提和基础，也是对政策执行事前控制的重要部分。在财政投入政策的制定上，应在进行调研、论证、广泛听取群众意见的基础上，对投入责任、资金的分配、补助的方式、资金在不同层级间的流动以及最终的落实到位等环节进行科学研究，给予明确规定，使资金从预算到拨付到落实有一套完整的程序和责任划分。制定的政策应具有一定的刚性和持久性，已制定好的原则、框架不能频繁修改，同时对已有的政策体系要实行动态管理，因此制定随着实际情况的变化对政策的具体内容不断修改和完善。

参考文献

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