李洁 田赟 韩笑 李园园

摘 要 目的：探讨子宫动脉结扎联合腹主动脉球囊阻断术在胎盘植入性疾病（placenta accreta spectrum disorders， PAS）剖宫产术中的有效性和有安全性。方法：将83例PAS剖宫产产妇随机分为观察组（n=42）和对照组（n=41）。對照组给予腹主动脉球囊阻断剖宫产术，观察组给予子宫动脉结扎联合腹主动脉球囊阻断剖宫产术。比较2组手术相关指标和并发症。结果：观察组手术时间长于对照组，术中出血量、术后24 h总出血量少于对照组，术后血红蛋白差值小于对照组（均P<0.05），并发症发生率低于对照组（4.76% vs 19.51%，χ2=4.260，P=0.028）。结论：子宫动脉结扎联合腹主动脉球囊阻断术有助于降低PAS剖宫产产妇术中及术后出血量，减少产后出血等并发症的发生。

关键词 胎盘植入性疾病 剖宫产 腹主动脉球囊阻断 子宫动脉结扎

中图分类号：R719.8 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2024）01-0044-04

引用本文 李洁， 田赟， 韩笑， 等. 子宫动脉结扎联合腹主动脉球囊阻断术在胎盘植入性疾病剖宫产术中的应用[J].上海医药， 2024， 45（1）： 44-47.

Application of uterine artery ligation combined with abdominal aortic balloon block in caesarean section for placenta accreta spectrum disorders

LI Jie， TIAN Yun， HAN Xiao， LI Yuanyuan

（Department of Obstetrics and Gynecology， the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the efficacy and safety of uterine artery ligation combined with abdominal aortic balloon block in cesarean section for placenta accreta spectrum disorders （PAS）. Methods： Eighty-three cases of cesarean delivery for PAS were randomly divided into an observation group （n=42） and a control group （n=41）. The control group was given abdominal aortic balloon block cesarean section， and the observation group was given uterine artery ligation combined with abdominal aortic balloon block cesarean section. Surgery-related indexes and the incidence of complications were compared between the two groups. Results： The operation time was longer， the total volumes of the intraoperative bleeding and 24-hour postoperative bleeding were less and the postoperative hemoglobin difference was smaller （all P<0.05）， and the incidence of complication was lower （4.76% vs 19.51%， χ2=4.260， P=0.028） in the observation group than the control group. Conclusion： Uterine artery ligation combined with abdominal aortic balloon obstruction is of benefit to reducing intraoperative and postoperative hemorrhage in women undergoing cesarean section for PAS and the incidence of complications such as post-partum hemorrhage.

KEY WORDS placenta accreta spectrum disorders； cesarean section； abdominal aortic balloon block； uterine artery ligation

胎盘植入性疾病（placenta accreta spectrum disorders， PAS）是一组胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层疾病的总称，是导致产后出血、不良妊娠结局、甚至孕产妇死亡的主要原因[1]。对于PAS患者，临床多选择腹主动脉球囊阻断剖宫产术，但也有文献报道，腹主动脉球囊阻断并不能有效减少术中术后出血量，且球囊撤除后仍有产后出血的风险[2]。子宫动脉是子宫、卵巢、输卵管血液供应的主要来源，结扎子宫动脉能控制75%～90%的出血[3]。子宫动脉上行支结扎术相对简单，联合腹主动脉球囊阻断术，能有效预防球囊撤除后出血风险[4]。但目前子宫动脉结扎联合腹主动脉球囊阻断术应用于PAS患者的文献报道较少，本文采用前瞻性随机对照研究的方法，探讨子宫动脉结扎联合腹主动脉球囊阻断术在PAS剖宫产产妇中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年4月—2022年12月我院收治的83例 PAS患者作为研究对象，年龄25～43岁，孕周28～39周，孕次2～5次，产次1～3次，既往剖宫产次数1～3次。其中胎盘粘连29例，胎盘植入48例，胎盘穿透6例。采用随机数字表法将所有患者分为观察组（n=42）和对照组（n=41），2组一般资料对比差异无统计学意义（表1，P>0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准（20190215），所有患者签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics， FIGO）2018 PAS指南诊断标准[5-6]；②孕周≥28周；③均为择期剖宫产术，且有保留子宫意愿者；④告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书。

排除标准：①合并妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁瘀积症者；②伴有心肺功能不全者；③伴有凝血功能障碍者；④术前疑为胎盘广泛、深度植入，缺乏保留子宫条件者。

1.3 方法

1）术前准备 2组患者手术均由同一组手术团队（包括产科、麻醉科、新生儿科和血管外科医师）完成。完善术前评估，制定可能出现的失血性休克、新生儿窒息等救治预案，告知产妇及家属可能出现的手術风险，做好设备、仪器、血源准备。

2）对照组给予腹主动脉球囊阻断术 术前1 h，取患者仰卧位，局部麻醉下行股动脉穿刺置入12F导管鞘。导线引导下将COOK 20～45 mm宫颈扩张球囊导管送至腹动脉上部。注入对比剂确认球囊位于两侧肾动脉开口下方并固定。送产妇进手术室，硬膜外麻醉，暴露子宫行剖宫产手术。胎儿娩出后，注入生理盐水充盈球囊（至双侧股动脉搏动消失）阻断腹主动脉，每次阻断时间15～30 min，两次阻断间恢复血供10 min。术后30 min取出腹主动脉球囊，压迫止血24 h。

3）观察组行子宫动脉结扎联合腹主动脉球囊阻断术 腹主动脉球囊阻断术同对照组。子宫动脉结扎术：子宫娩出腹腔后，牵拉暴露子宫前侧壁。打开膀胱腹膜返折，使用0号可吸引线，于子宫切口下缘1 cm进针，穿过子宫动脉上行支，于子宫侧缘（2～3 cm）处穿透子宫肌层，从阔韧带无血管区穿出结扎，同法处理对侧。子宫动脉下行支结扎从宫颈前壁进针穿透后壁，沿外侧缘向前出针结扎。检查子宫动脉止血情况，缝合子宫肌层、浆膜层，逐层关腹。

1.4 观察指标

1）手术相关指标 包括手术时间、术中出血量、术后24 h总出血量、术后血红蛋白差、住院时间等。

2）并发症 包括弥散性血管内凝血、产后出血、产后发热、切口愈合不良等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组手术时间长于对照组，术中出血量、术后24 h总出血量少于对照组，术后血红蛋白差值小于对照组（P<0.05），2组住院时间比较差异无统计学意义（表2，P>0.05）。

2.2 并发症

观察组术后并发症发生率为4.76%，低于对照组的19.51%（表3，P<0.05）。

3 讨论

PAS诱发因素很多，如产妇高龄、前置胎盘、多孕次、多产次等，但剖宫产术是诱发PAS的主要因素[7]。美国一项纳入2 727 477例剖宫产产妇的调查研究报道，PAS发病率为0.29%，且呈逐年上升的趋势（2015年∶2017年=0.27%∶0.32%）[8]。随着二孩政策的全面放开，我国孕产妇PAS发病率也呈几何级数增长，从1/506（1990年—2007年）上升到1/42（2013年—2015年）[9]。难治性产前及产后出血是PAS的主要风险，也是导致子宫切除、产妇死亡的主要原因[10]。使用有效的产前预防性血管手术是预防胎盘植性疾病剖宫产产后出血的关键。

动脉球囊阻断术是将合适规格球囊放入相关动脉，借助球囊扩张阻断血供。髂内动脉阻断术仅能阻断髂内动脉血供，且操作时间较长，可能诱发髂外动脉血栓、动脉破裂的风险[11]。腹主动脉球囊阻断血供路径更多，包括侧支循环（髂内、髂外动脉相连）、盆腔供血血管[12]。更重要的是，腹主动脉球囊阻断较少影响卵巢血供，有助于保留产妇生育功能。但也有学者认为，妊娠期间盆腔血液供应血管脉络丰富，腹主动脉球囊阻断单独使用难以阻止灾难性出血[13]。而且腹主动脉球囊阻断术毕竟属于临时性阻断，撤除球囊后无法规避产后出血的风险，阻断时间过长也会诱导盆腔器官缺血性坏死等并发症[14]。戴毅敏等[15]报道，腹主动脉球囊阻断术控制产后出血量在850 mL左右。本研究中，对照组产妇术中出血量为（1 176.45±152.34）mL、术后24 h总出血量为（1 275.30±172.54）mL，术后并发症发生率为19.51%，说明腹主动脉阻断术减少PAS剖宫产产妇出血有一定的效果，但存在继发性出血的风险。

子宫动脉是为子宫提供血液供应的通道，行子宫动脉结扎是阻断子宫血供通路的有效途径。子宫、卵巢、阴道动脉间存在不同的交通吻合支，结扎子宫动脉后需要较长时间（45～60 min）建立侧枝循环，这个时间段出血部位血栓已经形成，能够减少术后出血[16]。同时结扎子宫动脉后侧支循环的建立，也能规避子宫、卵巢等组织出现缺血性坏死[17]。姜秀丽等[18]研究认为，子宫动脉结扎术可通过纵向压力压迫子宫壁层间血管，进而闭合血窦，能降低宫内壁血流速度。子宫动脉结扎术相对简单，手术成功率非常高，单独使用或联合其他止血方法均有良好的止血效果。本文研究中，观察组术中和术后24 h出血量、术后血红蛋白差值、产后出血等并发症发生率均低于对照组，说明子宫动脉结扎术联合腹主动脉球囊阻断术有良好的止血效果及安全性，但子宫动脉结扎术联合腹主动脉球囊结扎术会延长手术操作时间。

综上，子宫动脉结扎联合腹主动脉球囊阻断术能减少PAS剖宫产术中、术后出血量，降低并发症的发生率。需要指出的是，PAS剖宫产术风险等级较高，动脉球囊阻断术属于FIGO 2018 PAS指南“慎重推荐”使用止血项目[5]。对于需要保留子宫的PAS患者，更需要强调多学科协作团队的干预，合理运用产前预防性血管手术，以保证PAS剖宫产产妇的安全。

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