张传灼,孟达理

江苏省中医院,江苏 南京 210000

结直肠癌术后胃肠功能受到抑制,主要临床表现为腹胀腹痛、恶心呕吐、排便延迟等[1],其发生率可达3%～32%[2],这可能与术后肠麻痹(postoperative ileus,POI)有关[3]。目前,关于POI的病因尚不能明确,但已有的研究多指向术后早期的神经反射、晚期炎症反应、术后疼痛及阿片受体类药品使用、围手术期输注过多液体、胃肠激素分泌紊乱等因素[4-5]。POI不仅增加患者身体痛苦和心理负担,还明显延长住院时间和增加住院费用。有研究显示,POI患者住院费用增加76%,美国每年投入15亿美元针对POI的防治。结直肠癌术后胃肠功能恢复时间一般需要3～5 d,甚至更长,如何快速促进结直肠癌术后胃肠功能恢复,受到外科医师的广泛关注。Kehlet在1997年提出加速康复外科(enhance recovery after surgery,ERAS)概念,核心宗旨是通过优化围手术期管理流程,促进术后康复。该理念最早由黎介寿院士于2006年引入国内,开始应用于结直肠手术中,现经过发展已经广泛应用于外科、妇科、骨科、泌尿科等疾病的手术中。排气饮方来源于《景岳全书》卷五十一,其主治气逆、食滞腹胀、疼痛、癫狂等疾病,可行气散滞。笔者将排气饮联合加速康复外科应用于结直肠癌根治术中,观察胃肠功能恢复情况,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择江苏省中医院2020年1月至2021年12月收治的120例行腹腔镜结直肠癌手术患者为研究对象,按照随机数字表法分为对照组、ERAS组和排气饮+ERAS组,每组各40例。3组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 3组结直肠癌患者一般资料比较

1.2 诊断标准结合症状体征、影像学检查,并行肠镜检查取活检组织,病理证实为肠癌。

1.3 病例纳入标准(1)年龄18～70周岁;(2)初次行腹部手术;(3)术前未接受过化疗等抗肿瘤治疗;(4)美国麻醉学医师学会(ASA)分级标准为I～Ⅲ级;(5)择期全麻行腹腔镜结直肠癌根治术;(6)签署知情同意术,自愿受试。

1.4 病例排除标准(1)精神病,昏迷、意识不清或有严重器官功能障碍的患者;(2)合并完全性肠梗阻患者;(3)姑息手术或急诊手术患者;(4)排斥中药,不愿配合或拒绝参与研究的患者;(5)参与其他同类研究者。

1.5 治疗方法对照组围手术期给予常规治疗,即术前禁食12 h,禁饮6 h,常规放置鼻胃管,排气后拔除鼻胃管恢复饮水,过渡至饮食,使用镇痛泵及阿片类药物以止痛,自愿活动。ERAS组术前不进行常规机械性肠道准备,术前2 h可口服清流质,术中采用目标导向液体治疗,麻醉深度监测,体温保护,术后采用多模式镇痛方案,不常规放置鼻胃管,清醒后可进食流质,尽早下床活动。具体措施参照《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018):结直肠手术部分》[6]。排气饮+ERAS组在ERAS组治疗的基础上于术后第1天口服排气饮,具体药物组成:泽泻10 g,藿香10 g,陈皮10 g,厚朴10 g,枳壳10 g,乌药10 g,香附10 g,木香6 g。每日1剂,加水1 000 mL,煎煮过滤取200 mL,早晚各服用1次,持续至患者肠功能恢复。

1.6 观察指标

1.6.1 胃肠功能恢复指标观察3组患者首次排气及排便时间,并在每台手术结束后于患者右下腹或者脐下安置连续肠鸣音听诊记录仪,监测首次肠鸣音恢复时间及术后3 d内肠鸣音速率,记录首次肠鸣音恢复时间及术后3 d肠鸣音强度。

1.6.2 胃泌素水平检测3组患者术前1 d、术后第1天及术后第3天胃泌素水平。

1.6.3 炎症指标及疼痛评分于术前1 d、术后第3天抽血检测3组患者血清白细胞计数(white blood cell,WBC)、C反应蛋白(C reactive protein,CPR)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6),并按照视觉模拟疼痛(visual analogue scale,VAS)评分对3组患者疼痛程度进行评定。

1.6.4 肠道不良事件发生率记录3组患者恶心呕吐、腹泻、吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染等不良事件发生情况,并统计非计划再住院率。

2 结果

2.1 3组结直肠癌患者胃肠功能恢复情况比较ERAS组、排气饮+ERAS组首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间及术后第3天肠鸣音速率小于对照组,且排气饮+ERAS组小于ERAS组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2 肠鸣音恢复时间及鸣音速率任意选择1例患者,采用肠鸣者记录仪检测肠鸣者恢复情况,可直观地展现出肠鸣音恢复时间呈现相同的提前表现,肠鸣音记录仪直观展示了肠鸣音恢复时间及肠鸣音速率,见图1。

表2 3组结直肠癌患者胃肠功能恢复情况比较

图1 肠鸣音记录仪显示的肠鸣音恢复时间及肠鸣音速率

2.3 3组结直肠癌患者手术前后血清胃泌素水平比较ERAS组、排气饮+ERAS组术后第1天、术后第3天胃泌素水平高于对照组,且排气饮+ERAS组高于ERAS组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4 3组结直肠癌患者手术前后炎症指标比较术后第3天ERAS组、排气饮+ERAS组WBC、CRP、IL-6水平低于对照组及本组术前1 d,且排气饮+ERAS组低于ERAS组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表3 3组结直肠癌患者手术前后血清 胃泌素水平比较

表4 3组结直肠癌患者手术前后炎症指标比较

2.5 3组结直肠癌患者手术后VAS评分比较术后第1天VAS疼痛评分无差异,术后第3天ERAS组、排气饮+ERAS组VAS评分低于对照组,且排气饮+ERAS组低于ERAS组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

2.6 3组结直肠癌患者肠功能不良事件发生率比较3组患者术后非计划再住院率、吻合口瘘、腹腔感染、肠梗阻、恶心呕吐、腹泻等肠功能不良事件发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表5 3组结直肠癌患者手术后 VAS评分比较 分)

表6 3组结直肠癌患者肠功能不良事件发生率比较 例(%)

3 讨论

近年来,ERAS通过术前缩短禁食时间、术后早期进食、鼓励早期活动、围手术期液体管理、优化术后麻醉镇痛方案等一系列措施加快结直肠癌术后胃肠功能恢复,已取得显著效果[7]。本研究结果显示,ERAS组、排气饮+ERAS组与对照组比较,术后首次排气排便时间、术后首次肠鸣音恢复时间均显著提前,术后第3天肠鸣音速率更快,这与之前的ERAS相关研究结果相似[8-9]。

虽然之前有报道称针灸及中药可促进腹部术后胃肠功能恢复[10-12],但目前尚未被广泛认可。本研究结果显示,与对照组和ERAS组比较,排气饮+ERAS组术后首次排气排便时间、术后首次肠鸣音恢复时间均提前,且术后第3天肠鸣音速率更快(P<0.05),这说明结直肠癌术后,在ERAS促进胃肠功能恢复的基础上,排气饮进一步加速了胃肠功能的恢复,二者具有显著的协同效应。中医认为,术后耗气伤血,正气亏虚,胃肠气机不利,导致脘腹胀痛、恶心呕吐、停止排气排便等消化道症状,本病标实本虚,基本病机是气滞腑实[13],治疗要以通为用,合治六腑,以行气散滞、调理气机为主要治疗原则。排气饮方中木香行气止痛[14],为君药;乌药疏通气机、顺气畅中[15],香附疏肝解郁、调理气机[16],二者合用以理气止痛,共为臣药;厚朴苦燥辛散、消除胀满,枳壳消积除胀、行气宽中,共为佐药;藿香芳香行散,具有芳香化浊和中止呕之功效,陈皮理气运脾、燥湿化痰,泽泻利水渗湿、消肿泻热,三药共为使药。诸药合用,共奏健脾燥湿、理气导滞、行气止痛之功效[17]。

本研究结果显示,排气饮+ERAS组术后第3天WBC、CRP、IL-6明显低于ERAS组和对照组,说明排气饮联合ERAS可改善患者机体炎症反应。现代药理学研究显示,陈皮提取物黄酮、橙皮苷类化合物等是一种很强的抗氧化剂,具有清除体内氧自由基和抗炎的作用[18-19];藿香药用成分藿香油具有杀菌功效,具有抑制大肠杆菌、抗病毒的作用,也可下调炎症反应,起到抗感染、解热镇痛的作用[20-21];泽泻提取物通过抑制核转录因子-κB通路降低炎症因子水平及环氧化酶-2表达[22-23]。

胃肠激素是一类调节胃肠运动的多肽类激素,可以客观的反映胃肠功能恢复状况,胃泌素是其中的重要一员,它由胃窦和小肠上部的G细胞分泌,可刺激胃肠分泌功能,促进胃底舒张、胃窦收缩及明显调节胃肠运动[24-25]。排气饮+ERAS组术后第1天、第3天胃泌素显著高于另外两组,说明排气饮可促进术后早期胃肠激素分泌。研究表明,枳壳可以促进胃动素和乙酰胆碱的分泌[26-27],不仅可阻断肠壁M受体,起到解痉和降低平滑肌张力的作用,还可以兴奋胃肠平滑肌,促进胃肠收缩及蠕动[28]。旋铁英等[29]研究发现,与排气饮类似组方的厚朴排气合剂可促进糖尿病胃轻瘫患者胃动素和促胃液素分泌,加快胃排空,还可降低超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶,调节氧化应激状态,控制炎症反应。

《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)》[30]建议术后早期口服或肠内营养支持,说明结直肠术后早期流质饮食的安全性,而本研究口服中药亦是液体且量并不大。对比分析发现,3组间术后肠吻合口瘘、腹腔感染、恶心呕吐、腹泻、肠梗阻、非计划再住院率比较,差异无统计学意义(P>0.05),表明术后早期口服中药是安全的。

综上所述,排气饮联合ERAS可促进结直肠癌术后胃肠功能恢复,其作用机制可能与控制肠道炎症反应、减轻术后疼痛及胃泌素升高有关。本研究不足之处在于选取的炎症因子及胃肠激素指标较为局限,未纳入免疫因子指标检测,在后续研究中可进一步纳入相关指标研究。