蒋青,陆飞

贵州电力医院,贵州 贵阳 550002

近年来,随着信息科技的不断发展,电子产品功能的丰富及操作的便捷,低头族及伏案工作者与日俱增,颈椎病发病率呈逐年增长、年轻化趋势,日益成为影响日常生活的重要因素。神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是指颈椎神经根受压引起的疼痛或感觉运动异常综合征,是颈椎病中最常见的类型。CSR在所有类型的颈椎病中发病率最高,占60%～70%[1]。治疗神经根型颈椎病有手术、微创手术和非手术治疗,手术及微创手术治疗技术操作要求高、风险高、创伤大、并发症多,远期疗效有待进一步研究;非手术治疗就诊方便,临床操作技术较手术治疗操作简单、风险低、安全性较高,患者依从性高,可将预防、治疗、康复融为一体[2],故临床上主要以非手术治疗(即保守治疗)为主。据研究,经保守治疗后,可缓解75%～90%的CSR患者的临床症状[3]。临床上以针灸、推拿、牵引、理疗、药物等治疗较为常见,并都有不同程度的疗效。临床发现,单一的治疗方式疗效收效甚微,本研究根据多年临床经验,以针刺联合穴位注射、颈椎牵引治疗神经根型颈椎病,疗效明显,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料此次研究患者签署知情同意书,并经医院医学伦理研究委员会批准。选取2020年1月1日至2021年12月30日贵州电力医院收治的CSR患者92例,按照随机数字表法分为观察组和对照组,各46例。观察组中,男19例,女27例;年龄(58.67±9.69)岁;病程(1.72±2.73)个月。对照组中,男24例,女22例;年龄(56.87±8.86)岁;病程(1.97±2.60)个月。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准根据《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)》[4]中神经根型颈椎病的诊断标准。

1.3 病例纳入标准符合上述神经根型颈椎病诊断标准;年龄25～70岁,未合并严重心脑血管疾病;如果已经接受保守治疗,经过 1周以上的洗脱期;能按本研究要求完成治疗和调查。

1.4 病例排除标准不符合诊断标准及病例纳入标准者;妊娠或哺乳期女性;伴有严重心血管疾病、肝肾功能异常或凝血功能异常者;有严重高血压、糖尿病,控制不佳者;局部皮肤破溃或全身感染者;有认知障碍、精神疾患及无法配合者;颈椎有畸形、结核,或颈椎有手术史、外伤史;因各种因素主动退出者。

1.5 治疗方法对照组给予颈椎牵引联合甲钴胺分散片、氨酚双氢可待因片治疗,采用枕颌带牵引法,患者取坐位前倾位(头部前倾10～20°),牵引力为体质量的15%～20%。根据患者能耐受情况调整重量,每天1次,每次20 min,治疗5 d,休息2 d,连续治疗20 d。口服甲钴胺分散片(江苏四环生物制药有限公司,国药准字H20080290)0.5 mg,每天3次,每次1片。如患者疼痛剧烈,口服氨酚双氢可待因片(陕西九州制药有限责任公司,国药准字H20073626)510 mg,每天2次,每次1片。

观察组给予颈椎牵引(方法同对照组)联合针刺、穴位注射治疗。针刺治疗选穴:颈夹脊、风池、完骨、大杼、风门、肩中俞、肩外俞、肩井、曲垣、臑俞、天宗、曲池、肩髃、合谷、后溪、阿是穴等。每次根据患者病情选择用穴,每次12穴。用平补平泻法,得气后留针20 min,中间运针1次,每天1次,治疗5 d,休息2 d,共治疗20 d。穴位注射:药物组成:体积分数0.9%氯化钠注射液12 mL+体积分数2%利多卡因注射液3 mL+维生素B12注射液0.5 mg,共 16 mL,取穴:颈夹脊、风门、曲垣、肩外俞、阿是穴等。根据患者病情每次选择3～4个穴位进行穴位注射,每天1次,每个穴位3～4 mL。每次治疗完毕后询问患者有无头昏、心慌、胸闷等不适,卧床休息 15 min 后方可活动。

1.6 观察指标采用简化麦吉尔疼痛问卷表(short form McGill pain questionnaire,SF-MPQ)评价疼痛程度,从三个方面进行评价,视觉模拟量表(visual analogue score,VAS)、现时疼痛强度(present pain intensity,PPI)、疼痛评定指数(pain rating index,PRI)。比较两组治疗前后患者疼痛变化情况,分值越高,表示患者疼痛程度越剧烈。

采用田中靖久神经根型颈椎病症状量表20分法评定患者症状变化情况,该量表根据患者自觉症状、工作及家务能力、手的功能和客观检查进行评价,判定标准分别为0～9分,0～3分,-2～0分,0～8分,总计20分为正常,评分越低,病情越重。

采用颈椎功能障碍指数 (neck disability index,NDI)评价患者治疗前后病情变化,共10个问题,每个问题有6个选项,每个项目最低得分0分,最高5分,总分 50分,评分越高,颈椎功能障碍程度越重。

1.7 疗效判定标准参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》作为评定标准[5]。治愈:原有症状完全消失,肌力正常,颈、肩、肢体功能恢复正常,能参加正常劳动和工作,随访半年未复发;显效:原有症状明显减轻,病情程度改善1个等级以上,疼痛程度改善1个等级以上或VAS评分降低3分以上;有效:原有症状减轻,病情或疼痛有改善,但均不显著;无效:症状无改善。

有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组神经根型颈椎病患者治疗前后SF-MPQ评分比较具体结果见表1。

表1 两组神经根型颈椎病患者治疗前后SF-MPQ评分比较 分)

2.2 两组神经根型颈椎病患者治疗前后田中靖久症状量表评分比较具体结果见表2。

表2 两组神经根型颈椎病患者治疗前后 田中靖久症状量表评分比较 分)

2.3 两组神经根型颈椎病患者治疗前后NDI评分比较具体结果见表3。

表3 两组神经根型颈椎病患者治疗前后 NDI评分比较 分)

2.4 两组神经根型颈椎病患者临床疗效比较具体结果见表4。

表4 两组神经根型颈椎病患者临床疗效比较 例

3 讨论

CSR病因主要为髓核向外侧方突出或钩突关节处的骨赘突入椎间孔,刺激脊神经根而出现的一系列症状和体征,临床症状以单侧肢体放射性疼痛、麻木、无力、颈肩疼痛僵硬等为主要表现,症状与脊神经根分布区相一致。其发病机制与神经根受到机械压迫、炎症因子的化学性刺激及颈椎不稳定有关系[6-7]。颈椎在整个脊柱中,活动度最大,活动频率较高,且颈椎体积小,强度差,容易发生外伤劳损,尤其是长期从事伏案工作的人群,随着年龄增长,颈椎容易发生慢性劳损和退行性改变。当颈椎因周围组织异常,使正常生物力学失去平衡时就会引起颈椎病[8]。颈椎正常生物力学失稳,对脊神经根造成刺激和机械性压迫,而机械性压迫导致神经根及背根神经节缺血、水肿及炎性介质、免疫物质释放,对伤害性感受器的恶性刺激,是导致颈椎病根性疼痛的两个主要机制[9]。有研究证实,CSR患者神经根性疼痛程度与外周血中炎性因子含量关系密切,存在一定的正相关性[10-11]。另外,脊髓血液循环障碍与CSR的发生发展密切相关[12]。故西医主要采用手术或微创手术治疗,以减轻神经根压迫,消除炎症水肿,改善循环,缓解疼痛。

中医学中没有颈椎病这个概念,根据神经根型颈椎病症状,可归属于中医学项强、痹证等范畴。《黄帝内经素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹,其风气胜者为行痹,寒气胜者为通痹,湿气胜者为着痹也。”《医碥》云:“项强痛多由风寒邪客二阳,亦有痰滞湿停,血虚闪搓,久坐失枕所致”。

中医学认为,该病为感受风寒湿邪,长期伏案劳作导致慢性劳损,气血运行不畅,经络不通则痛。此外,肝主筋,肾主骨,体弱者肝肾精气亏虚,筋脉失濡养,督脉空虚,气血不能濡养清窍,症状多为麻木、疼痛、头痛等。故根据其病因病机,治疗当祛除风寒、疏经通络、活血化瘀止痛,减轻神经根的压迫以改变颈椎内外的正常力学平衡[13-14]。

针刺是治疗CSR的有效治疗方法[15]。有研究表明,针灸可以解除局部粘连及肌肉痉挛,改善局部血流供应状况及微小循环,减轻或消除炎症及水肿,并能缓解疼痛[16-17]。本研究中针刺取穴以颈部夹脊穴为主。夹脊穴是位于督脉与足太阳膀胱经之间的经外奇穴,是治疗颈椎病的关键穴位。督脉为“阳脉之海,总督一身阳气”,足太阳膀胱经是多血之经,针刺夹脊穴,可调节和振奋两经经气,疏通两经经脉气血[18]。现代研究发现,针刺夹脊穴可降低炎性因子释放,减轻炎性反应,改善CSR所致神经病理性疼痛[19-20]。风池、完骨、肩井同属于足少阳胆经穴,可祛风通络止痛,改善枕后部及颈肩部僵硬疼痛。其中,风池穴为手少阳、足少阳、阳维三经之会,具有活血通经、祛风通络的作用。大杼、风门同属于足太阳膀胱经穴,二穴共治项强、胸背痛。风门是风邪出入之门户,膀胱经为多血之经,有疏风通络,活血止痛之效。后溪、肩中俞、肩外俞、曲垣、臑俞、天宗同属于手太阳小肠经,常用于治疗颈项及肩胛疼痛等病症。后溪是手太阳小肠经腧穴,又是八脉交会穴,通于督脉,有疏通气血、行气止痛之功,是治疗头项强痛之要穴。《针灸逢源》及《针灸大成》记载,天宗穴在秉风后肩大骨下陷中,针刺天宗穴可治肩臂酸痛。曲池、肩髃、手三里、手五里及合谷同属于手阳明大肠经穴,此为多气多血之经,循行路线从手走头,行于上肢桡侧、肩部,刺激经穴,具有活血通络、疏风止痛之功,常用于治疗肩臂疼痛、上肢麻木等。除了上述选穴外,临床中还选择以疼痛、压之酸胀或有放射感较明显的部位作为阿是穴,即“以痛为腧”。诸穴合用,共奏祛风湿、通经络、活气血、除痹痛之效。

穴位注射将针刺与药物相结合,根据患者病情和压痛点,将药物直接注入局部,发挥腧穴与药物的双重作用,达到治疗的目的[21-22]。有研究发现,穴位注射治疗神经根型颈椎病有效率为82.9%～100.0%[23-24]。穴位注射治疗中,维生素B12是西药注射剂使用频率最大的,其次是利多卡因[25]。维生素B12又名氰钴胺,可保持髓神经纤维的完整功能,修复神经髓鞘,促进神经再生,适用于神经病理性疼痛的治疗。利多卡因是中效局部麻醉药,可治疗各种急慢性疼痛。这两种药物临床禁忌证少,不良反应较少,故选择其作为穴位注射用药,两者共用,达到良好的消炎止痛、营养神经作用。因穴位注射可改善血流变、提高血流量,对局部症状的消除有积极作用[26],故在药物、针刺、穴位三者共同刺激下,可以达到改善循环、营养神经、缓解疼痛等作用。针刺联合穴位注射治疗CRS可有效降低炎性因子的表达水平,从而改善患者颈部活动度及缓解颈部紧张,促进颈部生物力学平衡的恢复,降低炎性介质水平[27]。也有报道表明,其不仅在疼痛、颈椎恢复情况方面有改善外,还能增强患侧肘关节屈肌肌力[28]。

颈椎牵引是公认的对无临床禁忌证颈椎病行之有效的治疗方法,可以减轻颈项部肌肉痉挛、增大椎间隙,有利于突出的椎间盘回纳,减轻椎间盘压力,缓解神经根受压,改善颈椎小关节紊乱,并且可以维持颈椎生理曲度和恢复颈椎生物力学平衡,改善局部组织血液循环[29]。本研究采用枕颌牵引可缓解患者颈后肌群紧张,从而减轻压迫刺激症状,调整小关节错位,加强颈椎小关节稳定性。也有研究表明,集合针刺及牵引治疗的共同作用,可促进炎症吸收,使局部神经根症状得到减轻或改善[30]。除了积极对症治疗外,平时减少伏案工作时间,注意颈项部防寒保暖,加强室外活动锻炼,不适随时就诊,对颈椎病的预防保健、降低颈椎病复发率、减轻症状等有积极作用。

综上,针刺联合穴位注射、颈椎牵引能有效改善神经根型颈椎病患者疼痛、麻木等症状,改善颈椎功能障碍。本研究纳入病例少、研究时间短,疗效与治疗时间的相关性、疗效时长、生活质量变化等方面研究较少,在今后的研究中还需进一步扩大样本量,完善重要的客观指标,如肌电图、血流变及相关炎症因子等,动态随访,以期获得更全面、科学的研究成果供临床参考。