李晶晶,梁艳

开封市中医院,河南 开封 475000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸内科常见疾病,根据疾病的进展,可分为稳定期和急性发作期。随着病情的逐步发展,当患者处于急性发作期时可伴有呼吸困难、喘息、咳嗽和咯痰加重等症状,严重者可能导致慢性呼吸衰竭甚至并发心肺疾病[1-2]。COPD属“肺胀”“喘证”等范畴,主要病机为痰热壅肺,也是慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床常见证型,清热化痰、祛邪安正是该病主要的治法[3]。中医凭借疗效温和、辨证治疗的优势逐渐应用于COPD的临床治疗[4-5]。笔者采用自拟清肺化痰汤治疗中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD),现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月至2022年1月就诊于开封市中医院的90例中重度AECOPD患者为研究对象,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组各45例。观察组男25例,女20例;年龄 55～70(65.29 5.76)岁;肺功能分级:Ⅱ级27例、Ⅲ级18例。对照组男28例,女17例;年龄55～70岁(65.34 5.81)岁;肺功能分级:Ⅱ级29例、Ⅲ级16例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经开封市中医院医学伦理委员会审查通过(20200108)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合《西医内科学》[6]慢性阻塞性肺疾病的诊断标准:(1)本病发病隐匿,呈周期性加剧,表现为呼吸困难、喘息、咳嗽和咯痰加重,痰色由白色黏液样变为黄绿色,可带有血丝,部分患者体质量减轻;(2)在吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)<70%可确认为存在不完全可逆气流受限;(3)放射性检查显示,晚期病例可有充气过度、膈肌平伏、胸骨后气隙增大表现;(4)急性加重期:短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重,痰量增多,呈黏液脓性,高热,且需改变日常用药。

1.2.2 中医辨证标准参考《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[7]肺胀“痰热郁肺证”辨证要点:咳嗽喘急,胸满气粗,痰黄或白,黏稠难咯,身热,烦躁,微恶寒,有汗不多,口渴欲饮,尿黄,便干,舌质红或边尖红,舌苔黄或黄腻,脉滑数或浮滑数。

1.3 病例纳入标准(1)经以上诊断标准确诊为AECOPD且中医辨证类型为痰热郁肺证,患者肺功能分级为Ⅱ～Ⅲ级;(2)年龄20～75周岁;(3)可配合本次治疗,遵循自愿原则,签署知情同意书者。

1.4 病例排除标准(1)合并有其他身体器官严重障碍及精神障碍者;(2)由其他致病因素所引起的慢性肺疾病者;(3)合并有气胸、肺栓塞等疾病者;(4)妊娠期及哺乳期妇女;(5)近期有激素药物用药史者。

1.5 治疗方法对照组给予止咳化痰、解痉平喘及吸氧等常规治疗,每日控制吸氧流量为1～2 L·min-1,吸氧浓度控制为25%～29%,每天>15 h;抗感染治疗根据患者细菌培养结果和药敏检查采用对应的抗生素:噻托溴铵粉雾剂(正大天晴药业股份有限公司,批号:国药准字H20060454)吸入以扩张支气管,每日1次,每次1粒;多索茶碱(黑龙江福和华星制药集团股份有限公司,批号:国药准字H20030343)以解痉平喘,0.2 g加入100 mL生理盐水静脉滴注,每日2次;盐酸氨溴索(国药集团国瑞药业有限公司,批号:国药准字H20113358)以止咳祛痰,45 mg加入100 mL生理盐水静脉滴注,每日2次,10 d为1个疗程。

观察组在对照组治疗的基础上服用清肺化痰汤,药物组成:金银花30 g,桑白皮20 g,半夏12 g,陈皮12 g,连翘12 g,紫苏子12 g,瓜蒌12 g,杏仁 15 g,茯苓9 g,浙贝母9 g,甘草6 g。每日1剂,水煎200 mL,早晚分两次温服。

1.6 观察指标

1.6.1 肺功能指标根据MS-Body Diffusion法测定两组患者治疗前后FVC及FVE1/FVC,仪器选择德国JAEGER MasterScreen PFT System肺功能检测仪。

1.6.2 临床症状评分记录两组患者治疗前后临床症状评分,包含咳嗽、咳痰、喘急气促、胸闷、肺部啰音等。咳嗽:日间间断咳嗽、症状轻微计2分;频繁咳嗽但对睡眠无明显影响计4分;昼夜咳嗽频繁或阵咳、影响睡眠计6分。咳痰:痰少量,昼夜咳痰10～15 mL或夜间及清晨咳痰5～25 mL计2分;有痰,昼夜咳痰50～100 mL或夜间及清晨咳痰26～50 mL 计4分;痰量多,昼夜咳痰100 mL,或夜间及清晨咳痰50 mL以上计6分。喘急:偶有发作,程度轻不影响休息或活动计2分;较频繁发作,不影响活动,活动则喘息明显计4分;静坐感觉明显,不能平卧影响睡眠或者活动计6分。胸闷:偶有发作,程度轻,不影响休息或活动计2分,较频繁,不影响睡眠计4分;感觉明显,不能平卧,影响睡眠或者活动计6分。肺部啰音根据偶闻、散在、满布分别计2分、4分、6分。

1.6.3 血清指标抽取两组患者治疗前后肘静脉血,采用化学发光免疫法测定血清白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和降钙素原(procalcitonin,PCT)含量,采用双抗夹心酶联免疫吸附法测定血清金属蛋白酶-1组织抑制因子(tissue inhibitor of metalloproteinase-1,TIMP-1) 和基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)含量。

1.6.4 动脉血气指标采用动脉血气分析仪(ABL80 FLEX)检测两组患者治疗前后动脉血气指标,包含动脉氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、动脉二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)及血氧饱和度(oxygen saturation,SaO2)。

1.7 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]呼吸系统疾病的疗效评定标准。临床痊愈:各项临床症状消失,临床症状积分减少率>90%;显效:各项临床症状明显改善,临床症状积分减少率70%～<90%;有效:各项临床症状好转,临床症状积分减少率为30%～<70%;无效:各项临床症状和体征无改善。

临床症状积分减少率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%

有效率=(临床痊愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组AECOPD患者治疗前后临床症状积分比较两组患者治疗后各项临床症状及总积分低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组AECOPD患者治疗前后临床症状积分比较 分)

2.2 两组AECOPD患者临床疗效比较观察组有效率为95.56%,高于对照组的82.22%(P<0.05),见表2。

2.3 两组AECOPD患者治疗前后肺功能比较两组患者治疗后FVC、FVE1/FVC高于本组治疗前,且治疗后观察组高于对照组(P<0.05),见表3。

表2 两组AECOPD患者临床疗效比较 例

2.4 两组AECOPD患者治疗前后血清学指标比较两组患者治疗后IL-6、PCT、TIMP-1、MMP-9含量低于本组治疗前,治疗后观察组IL-6、PCT、TIMP-1低于对照组,但MMP-9高于对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

2.5 两组AECOPD患者治疗前后动脉血气指标比较两组患者治疗后PaCO2含量低于本组治疗前,PaO2及SaO2含量高于本组治疗前,且治疗后组间比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表3 两组AECOPD患者治疗前后 肺功能比较

表4 两组AECOPD患者治疗前后血清学指标比较

表5 两组AECOPD患者治疗前后 动脉血气指标比较

3 讨论

AECOPD属中医学“咳嗽”“肺胀”“喘脱”等范畴。肺主气,司呼吸,“邪之所凑,其气必虚”,肺气本虚是本病发病的主要病机。肺病日久则失宣肃,气机失调,影响脏腑血液运行,形成痰浊、血流不畅,久积为瘀,痰瘀互结,发而为咳;气虚日久则致津液运化不畅、降浊为痰,痰浊中阻,损伤肺气,气血行运不畅,久而血瘀,结为痰瘀,导致患者出现咳痰喘和乏力等症状[9]。

清肺化痰汤中桑白皮、金银花为君药,桑白皮性寒,归肺、脾经,对于肺热咳嗽和水肿有较好的疗效,具有泻肺平喘、利水消肿之效[10];金银花清热解毒、疏散风热,配伍桑白皮可托肺之燥热外出,共同发挥清肺平喘之效。臣药为半夏、陈皮、茯苓,半夏性温,归肺经、脾、胃经,具有燥湿化痰、降逆止呕之效[11];陈皮性温,归肺、脾经,可理气健脾、燥湿化痰;茯苓性味甘平,具有健脾利水渗湿之效,三药合用使脾气健运,水湿得以运化,故痰湿不生,是化痰止咳理气的治法要义[12-13]。连翘清热解毒、散结消肿;紫苏子降气平喘;瓜蒌清热涤痰、宽胸散结;杏仁养护肺气、化痰止咳;浙贝母清热化痰,以上药物共为佐药。使药为甘草,调和诸药,缓和药性。诸药合用,共奏清肺化痰、止咳平喘之功效。全方重用清热化痰之药,针对AECOPD患者痰黏且黄的特点积极祛除痰邪,佐以润肺、健脾之品,使气机宣降于肺中并给予肌表宣散,得以润肺通气[14-16]。

现代药理研究中,董德刚等[17]对呼吸道合胞病毒肺炎BALB/c小鼠采用桑白皮多糖灌胃,结果显示,各剂量桑白皮多糖可下调合胞病毒感染小鼠CD4+/CD8+,且小鼠肺泡壁炎性细胞的浸润有所减少,提示桑白皮可能具有改善肺炎病理状态以及调节细胞免疫的作用。张天柱等[18]通过动物实验表明,桑白皮水提物可显著降低肺损伤小鼠肺组织湿质量、干质量比重,提高超氧化物歧化酶活性,降低丙二醛水平。王华等[19]研究报道,采用金银花水提物干预肺炎大鼠后发现,大鼠肺泡灌洗液中促炎细胞因子IL-1、IL-6和TNF-α水平降低,说明金银花提取物具有一定的抗炎作用。钟琦[20]给予痰湿阻肺模型大鼠半夏灌胃后发现,大鼠咳嗽、打喷嚏、痰鸣音等症状减轻,且大鼠血清表皮生长因子受体表达降低,可能与其引起的黏蛋白表达抑制作用有关,故推测半夏具有化痰止咳之功效。吴忠练等[21]应用贝母瓜蒌散治疗COPD大鼠,结果显示,大鼠肺组织中血管紧张素Ⅱ表达减少,表明贝母瓜蒌散有助于减轻血管紧张素Ⅱ诱导的细胞炎症反应,从而改善喘息、咳嗽、气促等症状。方克勇[22]研究报道,杏仁中的活性物质苦杏仁苷对于COPD小鼠肺组织气道内的上皮细胞间质转化过程具有抑制作用,且这种抑制作用可能与苦杏仁苷抑制TGF-β1/smad通路有关。

本研究结果表明,观察组治疗后咳嗽、咳痰、喘急气促、胸闷、肺部啰音等临床症状评分低于本组治疗前及对照组治疗后,观察组有效率高于对照组,提示清肺化痰汤治疗中重度AECOPD临床疗效较好,有助于减轻各项临床症状。观察组治疗后FVC和FEV1/FVC高于对照组,说明清肺化痰汤联合常规西药有助于改善患者肺功能。IL-6是活化的T细胞分泌的细胞因子,可诱导B淋巴细胞分泌免疫球蛋白,并促进分泌C反应蛋白等促炎性因子从而加重机体炎症反应;PCT在正常生理状态下表达极微,其分泌不受免疫抑制剂或糖皮质激素等影响,对于炎症有较敏感的预测价值,PCT含量越高说明机体炎症反应越严重[23]。TIMPs和MMPs是处于动态平衡的两类细胞因子,当肺功能受到损伤后,TIMP-1 等金属蛋白酶组织抑制因子表达增加,MMP-9等基质金属蛋白酶因子也分泌增加,破坏降解气道和肺泡基质,促进气道重塑,减弱肺顺应性[24-25],两组患者治疗后TIMP-1、MMP-9含量均降低,但观察组TIMP-1含量低于对照组,MMP-9含量高于对照组,说明清肺化痰汤有助于促进TIMP-1/MMP-9平衡偏移改善,缓解因成纤维细胞增生导致的胶原沉积引起的气道重塑。观察组治疗后PaO2、SaO2高于对照组PaCO2低于对照组,说明清肺化痰汤联合常规西药有助于改善慢性阻塞性肺疾病患者动脉血气情况,增加血氧饱和度。

综上所述,清肺化痰汤治疗中重度AECOPD,可缓解各项临床症状,改善患者肺功能和动脉血气指标,降低血清炎症因子水平,从而改善气道重塑。