孙义军,劳海黎,刘观斌,高德杰,王 建,张国翠

山东省滨州市中心医院:1.检验科;2.感染性疾病科,山东滨州 251700

非结核分枝杆菌(NTM)肺部感染呈上升趋势[1],NTM肺部感染较为常见的菌种有胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和鸟分枝杆菌等[2-4]。苏尔加分枝杆菌也是NTM的一种类型,属于Ⅱ群暗产色菌。据国内研究报道,苏尔加分枝杆菌临床分离率较低[5-8],是一种罕见的分枝杆菌,可导致肺部感染或皮肤感染等[7-9]。国内外关于该菌的报道较少,主要是从肺部感染或皮肤感染等患者标本中分离出[9]。笔者从可疑肺结核患者痰液标本中分离出1株苏尔加分枝杆菌,为提高对该菌的认识,现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患者,男,81岁,因3 d前无明显诱因少量咯血,多为痰中带血,色红,每天咯血量为10～20 mL。患者于2022年11月3日于滨州市中心医院(以下简称本院)就诊。患者曾于2022年11月2日于滨州医学院附属医院就医,经胸部CT检查及痰液检查诊断为肺结核。自发病以来,患者一般情况可,食欲精神可,大小便正常,体力、体重无明显下降,有冠心病病史6年,日常口服药物治疗,病情较为稳定;有支气管扩张征、肺气肿合并肺大泡病史3年;发现主动脉、冠状动脉钙化及胆囊结石2个月;否认传染病史,否认传染病接触史;预防接种史不祥;否认手术史,否认外伤史,无输血史,无药物过敏史,无食物过敏史;无外地居住史;生活规律;有50年吸烟史,每天吸烟20支,已戒烟10余年;有30年饮酒史,每天约300 mL;否认毒物、粉尘及放射性物质接触史;否认冶游史。适龄结婚,丧偶,配偶因肝硬化去世10年,育有子女5人,其长子曾患肺结核,其余子女身体健康。

1.2辅助检查 体温36 ℃,脉搏93次/分,呼吸19次/分,血压128/83 mm Hg,体重51 kg,身高170 cm。患者神志淡漠,精神不振。胸廓对称,触诊无胸膜摩擦音及握雪感。呼吸音正常。肠鸣音4次/分,肛门、直肠未查。血常规:白细胞计数5.75×109/L(正常范围4×109～10×109/L),血红蛋白107 g/L(正常范围:130～175 g/L),血小板206×109/L(正常范围:125×109～350×109/L),单核细胞百分比10.3%(正常范围:3.0%～10.0%),红细胞沉降率26 mm/h(正常范围:0～15 mm/h)。尿常规结果:结晶计数34个/μL(正常范围:0～10个/μL),有大量黏液丝。生化结果:总蛋白56.4 g/L(正常范围:65.0～85.0 g/L),白蛋白32.2 g/L(正常范围:40.0～55.0 g/L),甘胆酸2.98 μg/mL(正常范围:0～2.70 μg/mL),C反应蛋白35.2 mg/L(正常范围:0～6.00 mg/L),血钙2.09 mmol/L(正常范围:2.20～2.70 mmol/L),血钠135.1 mmol/L(正常范围:137.0～147.0 mmol/L)。抗酸杆菌涂片1+,结核分支杆菌DNA测定、GeneXpert技术、结核感染T细胞斑点检测均为阴性。胸部CT平扫(GE-128层):双肺野内见斑片状、斑点状、条索状灶,密度不均,边缘模糊,双肺内见泡状低密度阴影。

初步诊断:肺结核,支气管扩张症,肺气肿合并肺大泡,冠状动脉性心脏病,主动脉、冠状动脉钙化,胆囊结石。

1.3实验室诊断

1.3.1患者痰液涂片显微镜下形态 2022年11月7日患者痰液涂片抗酸杆菌涂片为1+,该菌镜下形态:颜色呈淡红色,菌体边沿不清,呈颗粒状排列,排列长短不一。见图1。

图1 本例患者痰液标本抗酸染色显微镜下形态

1.3.2培养和药物敏感试验 对该例患者痰液标本进行分枝杆菌罗氏固体培养,培养基由珠海贝索生物技术有限公司生产,方法为比例法,结果判读如下:以含药培养基上的菌落数与不含药培养基上的菌落之比作为药敏判断标准。耐药百分比=含药培养基上菌落数/对照培养基上菌落数×100%,≥1%为耐药,<1%为敏感。1个月后培养基斜面上可见菌落,菌落较大、湿润,呈深黄色(见图2)。挑取菌落进行罗氏固体培养药物敏感试验,结果为该分枝杆菌对利福平(RFP)、异烟肼(INH)、卡那霉素(K)、阿米卡星(AK)、莫西沙星(MFX)和左氧氟沙星(LFX)耐药,对乙胺丁醇(EMB)和卷曲霉素(CPM)敏感。

图2 本例患者罗氏培养基菌落生长形态

1.4菌种鉴定 挑取培养基上的菌落进行分枝杆菌菌种鉴定,分枝杆菌菌种鉴定采用DNA微阵列芯片法,试剂盒由北京博奥晶典生物技术有限公司生产,鉴定结果为苏尔加分枝杆菌,故该患者诊断为NTM肺病,即苏尔加分枝杆菌肺病。

1.5治疗经过 患者自2022年11月2日入院以来,以止血药物(云南白药胶囊、蛇毒血凝酶注射液、氨甲环酸)、抗结核药物(INH、RFP和LFX)及止咳化痰药物对症处理。治疗以来患者未再咯血,偶咳痰带少量暗红色血丝。11月8日痰液涂片抗酸杆菌涂片为阴性,患者及家属主动要求出院。患者又与2022年12月6日因“腹泻1 d,大便不成形3 d”入本院感染疾病科就诊。同年12月8日大便查艰难梭菌基因检测显示:艰难梭菌阳性,O27菌株阳性,诊断为艰难梭菌感染。应用万古霉素治疗4 d,暂停LFX,病情好转。患者及家属主动要求出院,出院时患者大便基本正常。出院后电话随访,患者及家属已拒绝各种相关治疗。

2 讨 论

分枝杆菌包括结核分枝杆菌复合群、麻风分枝杆菌复合群和NTM。结核分枝杆菌复合群是肺结核的病原菌,苏尔加分枝杆菌为NTM的一种,苏尔加分枝杆菌临床标本的分离率极低。相关文献综述确定了25份回顾性病例报道和病例系列共44例苏尔加分枝杆菌肺病患者,但尚未发现基于临床试验数据的关于苏尔加菌肺病的循证管理建议[10]。结核分枝杆菌的形态细长、直或略带弯曲,在罗氏固体培养基上菌落呈颗粒、结节或菜花状,乳白色或米黄色,不透明。而苏尔加分枝杆菌与其他结核分枝杆菌形态不同,其镜下形态:颜色呈淡红色,菌体边沿不清,呈颗粒状排列,排列长短不一,在罗氏固体培养基上菌落较大、湿润,颜色呈深黄色。苏尔加分枝杆菌肺部感染临床和影像表现与肺结核相似,缺乏特异性,临床仅依据临床、影像表现诊断容易出现误诊。确诊主要依靠病原学检测,实验室诊断中,涂片法只能诊断苏尔加分枝杆菌为抗酸杆菌,而培养法除在一定程度上能提高敏感度外,重要的是可获得阳性菌株,但不能诊断菌群的种类。本例患者痰液标本涂片和培养均为阳性,而采用GeneXpert技术检测未检出结核分枝杆菌。一旦临床标本涂片法抗酸杆菌阳性,而GeneXpert技术或结核分枝杆菌DNA测定检测为阴性时,提示NTM的存在。日前,GeneXpert技术诊断结核具有较高的特异度和灵敏度[11-12],而NTM检测尚缺乏特异度较高的方法。苏尔加分枝杆菌作为引起肺部疾病的一种罕见菌种,临床和实验室诊断方法更是缺乏。本例患者经过一系列辅助检查,曾误诊为肺结核,治疗效果不佳。为进一步诊疗,患者痰液标本进行培养,获得菌落进行基因芯片法分枝杆菌菌种鉴定,菌种鉴定为苏尔加分枝杆菌,最终确诊为苏尔加分枝杆菌肺部感染。然而由于本例患者年龄较大,在未鉴定出苏尔加分枝杆菌肺部感染时,患者及其家属已拒绝各种治疗,无法判断其治疗效果。

国外学者发现,苏尔加分枝杆菌对INH、RFP等抗结核药物敏感[13]。本例患者苏尔加分枝杆菌感染肺病对RFP、INH、K、AK、MFX和LFX耐药,对EMB和CPM敏感,与有关报道存在较大差异[9,13]。因此,建议临床医生应加强对NTM的认知,并依据多种实验室检查联合应用结果和药敏试验结果,选择敏感药物进行相关治疗。