夏珂珺,胡佩佩,张晓丹

河南省许昌医院心血管内科,河南许昌 461000

急性冠状动脉综合征(ACS)是以急性心肌缺血为特征的心血管疾病,经皮冠状动脉介入术(PCI)是其主要治疗方式,但PCI中机械损伤、炎症细胞因子等进入微循环可引起主要不良心血管事件(MACE)[1-2]。既往有研究表明,常见预测ACS患者不良事件风险模型包括ACS评分等,但其预测MACE发生的临床价值不一,因而寻找新型预测方式对改善患者预后具有重要意义[3-4]。基于此,本研究通过分析老年ACS患者PCI后发生MACE的影响因素并构建预测评分系统,为降低MACE发生率及改善患者预后提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年3月至2022年4月于本院行PCI治疗的155例老年ACS患者为研究对象,其中男77例、女78例,年龄61～75岁、平均(67.89±2.20)岁。纳入标准:符合ACS诊断标准[5];接受PCI治疗;年龄>60岁;经冠状动脉造影显示存在≥1支血管病变,狭窄程度≥75%;发病时间≤24 h。排除标准:合并严重肝、肾功能障碍者;合并恶性肿瘤者;合并免疫系统疾病者;对造影剂过敏者;近期有手术、外伤史者;既往行PCI治疗者;需行冠状动脉旁路移植术者。本研究经本院医学伦理委员会批准,所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者均行PCI,穿刺右侧桡动脉,采用Judkins法进行冠状动脉造影、介入治疗,围术期依据患者病情,予以硝酸盐类、他汀类、阿司匹林等药物治疗,术中予以替罗非班治疗,术后皮下注射依诺肝素钠。

1.2.2分组 根据PCI后6个月内是否发生MACE分为发生组、未发生组,其中MACE包括急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、心功能恶化[6]。

1.2.3数据收集 收集所有患者的临床资料,包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、全球急性冠状动脉事件注册风险(GRACE)评分、总蛋白、肌酐、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、淋巴细胞计数、白细胞计数、血小板计数、未血运重建情况等。分别于术后7 d抽取患者清晨空腹静脉血5 mL,经3 500 r/min离心10 min分离血清。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平,检测试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。采用BS-2000自动化生化检测仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)水平。

1.3观察指标 (1)分析老年ACS患者PCI后发生MACE的影响因素。(2)构建预测评分系统模型,并分析该模型对MACE发生的预测价值。

2 结 果

2.1PCI后MACE发生情况 本研究155例患者中,PCI后6个月内发生MACE 58例(发生组),发生率为37.42%,其中急性心肌梗死26例、严重心律失常10例、心力衰竭14例、心功能恶化8例;未发生MACE 97例(未发生组)。

2.2发生组与未发生组患者的临床资料比较 发生组GRACE评分、sdLDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2水平及饮酒史、糖尿病史、未血运重建患者比例高于未发生组,而淋巴细胞计数低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 发生组与未发生组患者的临床资料比较或n(%)]

2.3老年ASC患者PCI后MACE发生的多因素Logistic回归分析 以PCI后老年ASC患者发生MACE为因变量,以GRACE评分、饮酒、糖尿病、未血运重建、淋巴细胞计数、sdLDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2为自变量[以平均值为分界赋值:GRACE评分≤138.83分=0、>138.83分=1;sdLDL-C≤0.75 mmol/L=0、>0.75 mmol/L=1;淋巴细胞计数≤1.58×109/L=0、>1.58×109/L=1;hs-CRP≤1.64 mg/L=0、>1.64 mg/L=1;Lp-PLA2≤169.83 mmol/L=0、>169.83 mmol/L=1。饮酒:否=0、是=1;糖尿病:否=0、是=1;未血运重建:是=0、否=1],建立多因素Logistic回归方程,结果显示淋巴细胞计数、未血运重建、sdLDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2是老年ASC患者PCI后MACE发生的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年ASC患者PCI后MACE发生的多因素Logistic回归分析

2.4预测评分系统对老年ASC患者PCI后MACE发生的预测价值 基于Logistic回归方程分析,纳入淋巴细胞计数、未血运重建、sdLDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2构建老年ASC患者PCI后MACE发生的预测模型:Logit(P)=-6.358+2.464×sdLDL-C-0.048×淋巴细胞计数+2.828×hs-CRP+2.991×Lp-PLA2+3.612×未血运重建。针对连续变量转化为分类变量,以sdLDL-C>0.75 mmol/L、淋巴细胞计数>1.58×109/L、hs-CRP>1.64 mg/L、Lp-PLA2>169.83 mmol/L、血运重建归为基础风险并记为0分,危险度越高其赋值越大。计算影响因素的每一分组与基础风险参考值WiREF的距离D,D=(Wij-WiREF)×β。本研究中设定淋巴细胞计数(-10)时记为1分,常数B=-10×β。计算影响因素每个分类所对应的分值,计算公式为分值(Pointsij)=D/B,总分为15分。老年ASC患者PCI后发生MACE的危险评分见表3。选用约登指数最大者作为预测截断值(7分),本研究中评分系统对MACE预测价值的AUC为0.811(95%CI:0.841～0.942),灵敏度为82.76%,特异度为83.51%,见图1。

3 讨 论

ACS发生、发展与心肌组织缺血缺氧、内皮细胞功能损伤、内皮下脂质堆积、局部炎症反应有关,PCI可恢复冠状动脉血流,但PCI后MACE发生仍是影响患者预后的重要因素[8]。本研究结果显示,PCI后1年内MACE发生率为37.42%,与李云鸿等[9]研究结果相似,证明老年ACS患者PCI后发生MACE的可能性较大,由于老年患者生理储备功能有所下降,且并存疾病较多,加之围术期应激失衡,可增加手术并发症风险。

本研究经Logistic回归方程分析发现淋巴细胞计数、未血运重建、sdLDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2是ASC患者PCI后MACE发生的影响因素(P<0.05),表明临床重视并防范上述因素。酒精可影响血脂、血糖水平,而糖尿病可增加增生性小动脉硬化发生风险,血糖水平持续升高可增加血管壁局部牵张力,引起血管内皮损伤,造成血管壁分泌调节功能紊乱,致使脂类物质积累于血管壁,形成纤维粥样斑块[10]。临床医师应积极控制患者血糖水平,同时指导患者PCI后戒酒,以降低血糖水平。本研究分析显示淋巴细胞计数是影响老年ACS患者PCI后MACE发生的保护因素(P<0.05),这与吕晓等[11]研究结果相似,表明淋巴细胞计数减少可增加老年ASC患者PCI后MACE发生风险。应密切监测患者术后淋巴细胞计数,适当干预以增加体内淋巴细胞计数,以此降低MACE发生风险。sdLDL-C可损伤血管内皮细胞,参与心血管疾病发生、发展过程,并可作为评估心血管疾病病情进展的重要指标[12]。本研究发现sdLDL-C水平升高可能是老年ACS患者PCI后MACE发生的危险因素(P<0.05)。临床医师应监测患者sdLDL-C水平,并予以适当药物治疗,以降低sdLDL-C水平。PCI所致机械损伤可引起血管炎症反应,提高hs-CRP水平,降低血管内皮功能[13]。本研究经多因素Logistic回归分析显示,hs-CRP水平升高是PCI后MACE发生的危险因素(P<0.05)。Lp-PLA2水平与冠状动脉疾病发生风险呈正相关,可促进动脉粥样硬化,引起斑块炎症反应,进而参与ACS发生、发展过程[14]。本研究结果显示,Lp-PLA2水平升高是老年ACS患者PCI后MACE发生的危险因素(P<0.05)。临床应检测其水平以判断冠脉病变程度,有利于指导临床制订个性化干预措施,以减少MACE发生。血运重建是PCI后MACE发生的独立影响因素(P<0.05)[15]。本研究结果与之相似,老年ACS患者PCI后MACE发生与未血运重建有关。目前关于PCI后是否发生MACE的预测评分系统尚未明确,本研究基于不同因素在Logistic回归分析中β构建预测评分系统,ROC曲线分析显示该预测评分系统截断值为7分时AUC为0.811,表明预测评分系统对PCI后MACE发生具有预测效能。

综上所述,老年ACS患者PCI后MACE发生风险较高,淋巴细胞计数、未血运重建、sdLDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2是老年ASC患者PCI后MACE发生的影响因素,基于此构建预测评分系统的预测价值可靠,可为临床制订防治措施提供理论依据。