陈焕兴,欧阳丽梅,邓宝丽,陈怡芬

(广东医科大学顺德妇女儿童医院 广东佛山528300)

鼻塞式无创通气(NPNMV)是一种常用的呼吸支持方式,通过对上呼吸道施加持续正压,维持肺泡开放,增加功能残气量,改善肺顺应性和氧合,减轻呼吸功能[1]。NPNMV适用于多种呼吸衰竭的患儿,如呼吸窘迫综合征、重症肺炎、支气管哮喘等。然而,NPNMV存在局限性和并发症,如鼻塞、鼻出血、胃胀气等。其中,鼻塞是最常见的问题之一,会影响NPNMV的有效性和耐受性,甚至导致治疗失败[2]。因此,如何预防和解决鼻塞是提高NPNMV治疗效果的关键。鼻腔冲洗是一种清除鼻腔分泌物和异物的方法,可以减轻鼻塞、改善鼻腔通畅度和舒适感[3]。常规鼻腔冲洗方法是向鼻腔注入常温生理盐水,同侧鼻腔吸引。这种方法操作简单,但存在一些缺点,如溶液量难以控制,冲洗力度不均匀,容易造成鼻腔刺激或损伤,冲洗效果不理想。而改良式鼻腔冲洗采用40 ℃生理盐水作为冲洗液,符合鼻黏膜的生理要求,冲洗液接近正常体温,不刺激鼻腔黏膜,还可以促进黏膜血液循环,消除黏膜炎症和水肿,同时湿化鼻腔黏膜,稀释痰液,避免痰痂形成。这种方法可以实现鼻腔的全面冲洗,清除鼻腔内的分泌物、病原体、过敏原等,减轻鼻腔炎症和水肿,改善鼻腔微环境,提升鼻黏膜纤毛的运动功能,促进鼻黏膜的修复和再生。改良式鼻腔冲洗已被证实对慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎等疾病,具有良好的治疗效果。2022年1月1日～2023年6月1日,我们对40例NPNMV患儿进行改良式鼻腔冲洗,为临床提供一种简便有效的辅助治疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期治疗的80例NPNMV患儿作为研究对象。纳入指标:①年龄1个月～14岁,有呼吸道感染或其他导致呼吸困难的疾病,需要NPNMV治疗的患儿;②每天无创通气时间>4 h者;③监护人充分知情,同意参与本研究并签署知情同意书。排除指标:①合并严重免疫缺陷者;②合并恶性肿瘤者;③患儿监护人存在沟通障碍者。按照随机数字表法将患儿分为观察组和对照组各40例。观察组男23例、女17例,年龄(12.5±3.2)个月;体重(9.8±3.4)kg。对照组男21例、女19例,年龄(11.8±2.9)个月;体重(9.7±3.6)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规鼻腔冲洗,采用NPNMV设备进行治疗,根据患儿年龄、体重、呼吸困难程度等因素,调节NPNMV的压力、流量、氧浓度等参数[4]。压力范围为4～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),流量范围为4～10 L/min,氧浓度范围为21%～60%。选择合适大小的鼻塞套装与患儿连接,注意调整鼻塞的位置和紧度,避免漏气或压迫。在NPNMV治疗过程中,定期监测患儿的生命体征、血气分析等指标,根据患儿病情变化,适时调整NPNMV的参数或撤除NPNMV。NPNMV撤除标准为:动脉血氧分压(PaO2)≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)≤45 mm Hg、呼吸顺畅、无明显三凹征、血氧饱和度>95%,无明显呼吸窘迫表现,无须吸氧或吸氧浓度<30%。

1.2.2 观察组 实施改良式鼻腔冲洗,具体操作方法如下:使用专用的鼻腔冲洗器和生理盐水溶液进行冲洗,操作前调节负压0.02～0.04 MPa,协助患儿取平卧位,检查鼻腔后评估分泌物,若分泌物量多先吸干净后冲洗。将40 ℃温盐水滴入左侧鼻腔后吸引,同时轻压右侧鼻翼以封闭鼻孔1～2 s后移开,以同样方法冲洗右侧鼻腔。最后,将生理盐水滴入左侧鼻腔,右侧鼻腔吸引,以滴入冲洗液以便负压吸引,以同样方法冲洗右侧鼻腔,每次吸引时间<15 s。在冲洗过程中,保持患儿呼吸道通畅,避免吞咽溶液,记录鼻腔分泌物量、性质、颜色。每次持续气道正压(CPAP)前后进行1次改良式鼻腔冲洗,至少2次/d,直至CPAP撤除。

1.3 观察指标 ①通气参数:反映NPNMV治疗效果的指标,包括NPNMV压力、流量、氧浓度等。NPNMV压力是指通过鼻腔接口向患儿提供正压气流的大小,一般根据患儿年龄、体重、病情等因素调节,以达到最佳的通气效果。NPNMV流量是指通过鼻腔接口向患儿提供气流速度,一般根据患儿呼吸需求和耐受性调节,以保证足够的气体交换和最小的鼻腔刺激。NPNMV氧浓度是指通过鼻腔接口向患儿提供的气流中含有的氧气百分比,一般根据患儿血氧饱和度和动脉血气分析结果,以达到最佳的氧合效果。②PaO2:指溶解于动脉血中的氧所产生的压力,反映肺通气摄氧和换气功能,主要判断有无缺氧、缺氧的程度及呼吸衰竭的指标[5]。一般PaO2正常值为75～100 mm Hg(10～13.3 kPa),但受年龄、地域、吸入氧浓度等因素影响,可根据公式PaO2=100 mm Hg-(年龄×0.33)±5 mm Hg计算个体的预计水平。低于正常值的状态称为低氧血症,严重时可导致呼吸衰竭。PaCO2:指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的压力,反映机体酸碱调节的呼吸因素,肺通气功能的唯一实用指标[6]。PaCO2正常值为40 mm Hg(5.33 kPa)。高于正常值状态称为高碳酸血症,低于正常值的状态称为低碳酸血症,均可引起酸碱失衡。呼吸频率(RR):指每分钟呼吸次数,反映了呼吸系统的功能状态。呼吸频率可以使用呼吸监护仪监测,一般将探头贴在患儿的胸部或腹部上,通过压力传感器检测胸腹壁的运动幅度和频率,计算出呼吸频率。在正常情况下,呼吸频率应根据患儿的年龄而异,一般为30～60次/min。如果呼吸频率过高或过低,则表示存在呼吸困难或呼吸抑制,需要及时调整NPNMV压力或流量。心率(HR):指每分钟心跳次数,反映心脏功能和循环状态。心率可以使用心电监护仪监测,一般将电极贴在患儿的胸部或四肢上,通过电信号检测心脏的收缩和舒张活动,计算出心率。正常情况下,心率根据患儿的年龄而异,一般为90～160次/min。如果心率过快或过缓,则表示存在心律失常或心功能不全,需要及时进行心电图检查和相应的治疗。③并发症发生情况:指在NPNMV治疗过程中出现的不良反应或并发症,反映了NPNMV治疗的安全性和耐受性。并发症包括鼻塞、鼻出血、胃胀气。鼻塞是指鼻腔通气受阻,导致患儿呼吸困难,影响NPNMV的有效性和耐受性,甚至导致治疗失败。鼻出血是指鼻腔内出现血液,导致患儿不适和感染风险,影响NPNMV的安全性和舒适感。胃胀气是指胃内积聚过多的气体,导致患儿腹胀和呕吐,影响NPNMV的安全性和营养状态。以上观察指标分别在NPNMV开始前(T0)、NPNMV开始后24 h(T1)、NPNMV开始后48 h(T2)、NPNMV撤除前(T3)进行记录。

2 结果

2.1 两组不同时间通气参数比较 见表1。

表1 两组不同时间通气参数比较

2.2 两组不同时间PaO2、PaCO2、RR、HR比较 见表2。

表2 两组不同时间PaO2、PaCO2、RR、HR比较

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较(例)

3 讨论

NPNMV是一种常用的无创呼吸支持方式,通过鼻腔接口向患儿提供恒定的正压气流,以维持呼吸道的开放,增加肺泡的复张和功能残气量,从而改善患儿的氧合和通气状况,降低呼吸功能[7]。NPNMV在新生儿呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、先天性膈疝等多种疾病中广泛应用,可以减少机械通气的需要,降低呼吸机相关的并发症发生率(如气管损伤、呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良等),提高生存率和生活质量[8]。然而,NPNMV存在局限性和并发症,尤其是与鼻腔接口相关的问题。鼻塞是最常见的问题之一,由于鼻腔分泌物的堆积、鼻黏膜水肿或鼻甲肥大等原因导致鼻腔通气受阻,影响NPNMV有效性和耐受性,甚至导致治疗失败[9]。此外,NPNMV可能引起鼻出血、鼻塞、胃胀气等,给患儿带来不适和危害。因此,如何预防和解决鼻塞及其他并发症,是提高NPNMV治疗效果和安全性的关键。

改良式鼻腔冲洗是一种清除鼻腔分泌物和异物的方法,可以减轻鼻塞、改善鼻腔通畅度和舒适感。改良式鼻腔冲洗的原理是利用专用的鼻腔冲洗器将溶液以恒定的压力和流量从一个鼻孔注入,经过鼻咽部再从另一个鼻孔排出。这种方法可以实现鼻腔的全面冲洗,清除鼻腔内分泌物、病原体、过敏原等,减少鼻腔炎症和水肿,改善鼻腔微环境,提升鼻黏膜纤毛的运动功能,促进鼻黏膜的修复和再生。改良式鼻腔冲洗已被证实对慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎等疾病有良好的治疗效果。

本研究结果发现,观察组不同时间通气参数、PaO2、PaCO2、呼吸频率、心率均优于对照组(P<0.01)。说明改良式鼻腔冲洗可以改善NPNMV患儿通气效果,可能原因:改良式鼻腔冲洗可以清除鼻腔内的分泌物和异物,减轻鼻塞,增加鼻腔通畅度,降低NPNMV的阻力,提高NPNMV的有效性。本研究结果发现,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.01),说明改良式鼻腔冲洗可以减少NPNMV相关的并发症。可能原因:改良式鼻腔冲洗可以清除鼻腔内的分泌物和异物,减轻鼻塞,降低NPNMV对鼻黏膜的刺激和损伤,防止鼻出血的发生;改良式鼻腔冲洗可以减少鼻腔炎症和水肿,增强鼻黏膜的屏障功能,防止病原体和过敏原的侵入,减少感染和过敏的发生;改良式鼻腔冲洗可以改善鼻咽部的通气和排液,减少胃胀气的发生。

在NPNMV前后进行改良式鼻腔冲洗是一种简便有效的辅助治疗方法,可以改善NPNMV患儿的通气效果,减少并发症的发生,提高患儿的舒适感和耐受性。改良式鼻腔冲洗的操作方法简单,无明显不良反应,易于在临床推广应用。当然,本研究也存在一些局限性,如样本量较小,观察时间较短,未考虑其他影响因素等,需要进一步扩大样本量,延长观察时间,进行多中心、随机、双盲、对照的临床试验,以验证改良式鼻腔冲洗对NPNMV患儿通气效果的影响。

综上所述,改良式鼻腔冲洗取材方便,无须特殊设备,所有用物均为一次性无菌物品,符合院感要求;操作简单、安全有效、经济实用、性价比高,能有效清除鼻腔分泌物,避免鼻黏膜损伤,减少细菌滋生、定殖,从而降低并发症发生率,值得临床推荐使用。