蔡丹丹,朱朦朦,吴丽芬,武 浩

(南京医科大学第二附属医院 江苏南京210000)

终末期肾病(ESRD)作为一种损伤不可逆的肾脏功能慢性疾病,患者肾小球滤过作用出现异常,致使毒素及代谢产物无法排出,需以肾脏替代疗法干预[1]。其中以血液透析(HD)为主要干预手段之一,将机体血液引流于体外,通过吸附、弥散、对流、超滤等原理进行物质交换形成体外循环,清理患者自身的代谢毒素,维持酸碱平衡及电解质平衡[2]。据不完全统计数据显示,全球近200万左右ESRD患者以HD维持生命,HD作为一种存在医疗风险的有创性操作,为保障患者安全操作者需将各个环节规范化[3]。回血是在HD结束后以生理盐水将体外循环血液输回患者体内,是HD整个流程的必经一步,亦为血液净化中心护理人员必须熟记于心的基础护理操作之一[4]。目前回血法包含开放式单向回血法(简称单向法)及密闭式双向回血法(简称双向法)两种。为分析单向法与双向法对血液透析患者感染风险及穿刺不良反应的影响,现将2020年1月1日～2021年12月31日于血液净化中心进行HD的150例患者纳入研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将同期于本院血液净化中心进行HD的150例患者作为研究对象。纳入标准:①HD>3个月者;②年龄≥18岁者;③不存在机体凝血障碍者;④参与者均知情同意本研究全过程。排除标准:HD过程中因病情变化或患者及家属意愿导致回血下机者。采用随机数字表法将患者分为单向组和双向组各75例。单向组男36例、女39例,年龄(52.83±7.36)岁;透析时间(39.54±10.12)个月;原发病:高血压肾病10例,糖尿病肾病14例,多囊肾病3例,慢性肾小球肾炎48例;肘部自体动静脉内瘘67例,颈内静脉隧道式中心静脉导管8例。双向组男40例、女35例,年龄(53.65±7.18)岁;透析时间(41.33±9.88)个月;原发病:高血压肾病9例,糖尿病肾病16例,多囊肾病4例,慢性肾小球肾炎46例;肘部自体动静脉内瘘71例,颈内静脉隧道式中心静脉导管4例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均按血液净化标准流程[5]进行统一HD操作。透析机为金宝血液透析机(瑞典),型号为AK96,以200～250 ml/min的血流量完成HD过程。每次4 h,每周3次,所有患者均遵医嘱规律进行HD。单向组给予单向法进行回血:治疗结束,先将血流量降低至50～100 ml/min,关闭血泵,流程为:依次拔出动脉针→连生理盐水→血泵力驱动动脉端→透析滤器→静脉端→回血完毕→拔静脉针,最后以无菌纱布按压穿刺部位,回血结束;回血过程中,需先拔出动脉针,压迫止血与断开体外循环同时完成,用部分生理盐水回血。双向组给予双向法进行回血:治疗结束,先将血流量降低至50～100 ml/min,侧管接生理盐水→自然重力回输血泵前动脉端→用血泵力量回输泵后动脉端→透析滤器→静脉端→回血完毕→拔出动脉针和静脉针,最后用无菌纱布按压穿刺部位,回血过程中全程使用生理盐水。

1.3 观察指标 ①回血指标:记录两组回血后动脉回输生理盐水量、动脉回血时间、全程回输生理盐水量及全程回血时间。②心率及平均动脉压:于回血前后检测并记录心率及平均动脉压。③凝血功能指标:于回血前后抽取静脉血5 ml,分离血清,检测纤维蛋白原(FIB)及凝血酶原时间(PP)。④凝血状况:以0～3级评估患者滤器中存在的凝血状况,3级为透析透露中形成严重堵塞,甚至造成回血未完成;2级为透析滤器超过50%纤维形成凝血,且动静脉小壶出现明显血块;1级为壶内或滤器中形成少量纤维凝血;0级为未出现任何凝血情况。⑤感染及穿刺相关不良反应:于研究期间每2周收集1次患者导管血标本进行细菌学培养,持续半年;若培养结果为阳性则积极对症处理,及时停止透析,先常规经验用药,而后药物敏感实验选择合适的治疗方案,可依据患者个体情况更换透析方式、及时拔除透析管路;观察患者动静脉窦穿刺皮疹、过敏、血管损伤、穿刺处出血或红肿等不良反应。

2 结果

2.1 两组回血指标比较 见表1。

2.2 两组回血前后心率及平均动脉压比较 见表2。

2.3 两组回血前后凝血功能指标比较 见表3。

2.4 两组凝血状况比较 见表4。

2.5 两组感染及穿刺相关不良反应比较 见表5。

表5 两组感染及穿刺相关不良反应比较

3 讨论

HD操作结束后以生理盐水将体外循环血液回输于患者体内的过程称之为回血[6]。目前我国临床常用的单向法与双向法各有优劣。各种回血方式可取得最佳临床获益仍值得探究。本研究结果显示,双向组动脉回输生理盐水量、动脉回血时间、全程回输生理盐水量及全程回血时间均优于单向组(P<0.01),说明双向法较单向法可降低回输生理盐水量,缩短回血操作时间。究其原因:单向法关闭血泵后以生理盐水连接动脉管路后开启血泵及夹子,而双向法需以生理盐水重力进行动脉侧管近心端残留血液回输,双向法使用时间较短且回输生理盐水量较少。另往期研究指出,单向法较双向法动脉回输生理盐水量及全程回输生理盐水量增加,可导致HD患者与回血过程机体心脏负荷增加,最终影响心血管功能[7]。本研究结果显示,回血后单向组心率及平均动脉压均高于双向组(P<0.01),说明在HD过程中,由于单向法回输生理盐水量比双向法更多进入人体,从而导致人体负荷增加,造成心率与平均动脉压均存在升高的情况。

同时,往期研究指出,双向法则因动脉管路无滤网,管路附着部分微小空气、小血凝块、微小颗粒可随回血进入患者体内激发纤溶系统,形成血栓[8]。为进一步探究两种回血方法对于HD患者血栓形成的影响,检测患者凝血指标发现,回血后,单向组FIB水平高于双向组(P<0.01),PP水平低于双向组(P<0.01),说明双向法并未显著增加凝血风险。究其原因:双向法通过重力以生理盐水将动脉侧管近心端残留血液进行回输,减少回输生理盐水量,从而对凝血风险进行控制。本研究结果显示,双向组凝血状况优于单向组(P<0.01)。由此证明双向法较单向法对HD患者血容量影响较小,降低凝血发生风险,对患者心率及平均动脉压有较好的稳定作用。

另单向法在拔出动脉针的同时需兼顾回血及止血,且断开动脉穿刺针的同时连接动脉管路,断开两侧增加与空气接触机会,患者感染风险增加;且单向法回血过程需两人配合,操作较为繁琐,且易出现针头污染、针刺伤等不良事件,其操作过程时间较长,需密切关注有无空气进入静脉壶[9]。双向法一人操作即可,在一定程度上减少安全隐患,其可保证管路密闭性及完整性,避免空气栓塞及气载微尘进入机体[10]。本研究结果显示,双向组细菌学培养阳性情况优于单向组(P<0.05),提示双向法可降低患者细菌学培养阳性率。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),提示两种方法均存在一定程度的不良反应。究其原因可能与两种方法均停泵时间较长,此期间可能出现凝血,无法完全避免小血栓形成存在一定关系。

综上所述,单向法虽被颈内静脉压力偏高、人工血管压力偏高等患者所需,依然存在感染风险较大、操作时间较长、人员使用较多、回输生理盐水量较多等一系列劣势,双向法在单向法基础上对以上劣势进行改进,因关闭血泵时间较长,仍无法完全避免小血栓形成,导致后续不良反应的发生。