田志娟,徐 骏,戴欢欢,郭素萍*

(1.扬州大学 江苏扬州225000;2.苏北人民医院)

血液透析(HD)患者因原发疾病与治疗手段等导致生理功能下降,此外,HD患者还存在一定液体超负荷、钠超载、蛋白质能量消耗、呼吸肌无力等不良事件,导致机体在肺部及其他组织间的换气功能受损,并造成呼吸困难、心血管事件等,增加患者死亡风险[1]。缺乏运动HD患者较运动充足HD患者的年平均病死率更高,张丽等[2]研究则提到,运动康复在优化HD患者生理、心理状态领域有积极作用,可通过提高其运动能力来增强心肺耐力,降低心血管死亡风险,优化预后。另外,常见并发症贫血也可增加HD患者的心血管死亡风险,既往相关文献的研究重点主要为运动对HD患者生活质量、心理健康、心血管危险因素等影响,而有关运动在HD患者呼吸功能、血红蛋白(Hb)及铁代谢领域的影响较少涉及[3]。对老年HD患者而言,其生理机能逐渐衰退,在执行运动康复时可能力不从心,因此,在临床实际干预中有必要循序渐进完成运动锻炼,在保障安全的前提下改善其呼吸功能与贫血症状[4]。基于此,本研究旨在观察渐进式康复运动对MHD患者呼吸功能、运动功能、Hb及铁代谢的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年6月1日～2021年12月 31日于我院接受治疗的老年HD患者为研究对象。纳入标准:①以《临床血液透析指南》[5]为参考,符合HD适应证,且HD时间>3个月者;②年龄60～80岁者;③患者自愿参与本研究且签署知情同意书;④临床各项记录资料齐全者。排除标准:①近90 d内发生急性心、脑血管事件者;②严重骨关节病导致肢体活动受限,无法完成指定运动者;③确诊严重全身性感染性肌病者;④确诊严重认知功能障碍者;⑤未能控制的高血压者;⑥肢体缺损者;⑦确诊恶性肿瘤疾病者;⑧依从性差者;⑨严重心血管事件者。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组各75例。对照组男40例、女35例,年龄60～78(69.20±4.28)岁;透析时间6个月～2年,平均(1.32±0.28)年;原发疾病:慢性肾炎29例,糖尿病肾病25例,高血压肾病16例,狼疮性肾炎5例;受教育程度:小学及以下10例,初中36例,高中或中专23例,大专及以上6例。观察组男39例、女36例,年龄60～80(68.77±4.39)岁;透析时间5个月～2年,平均(1.29±0.34)年;原发疾病:慢性肾小球肾炎28例,糖尿病肾病26例,高血压肾病15例,狼疮性肾炎6例;受教育程度:小学及以下15例,初中31例,高中或中专21例,大专及以上8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组均接受HD、贫血治疗与常规护理。

1.2.1 贫血治疗 参考2018版肾性贫血诊断与治疗中国专家共识[6],定期测定两组Hb、血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TSAT),Hb目标范围为110～120 g/L,给予静脉注射重组人促红细胞生成素(rHuEPO)治疗后,当Hb接近130 g/L或任意28 d内升高>20 g/L,减少25%的rHuEPO用药剂量。

1.2.2 常规护理 ①健康教育,向患者讲解疾病知识与HD治疗注意事项;日常护理血管通路,严密监测异常事件。②定期更换患者皮肤穿刺点的敷料,严格无菌操作,使患者清洁、干燥的皮肤得到有效保证,避免出现皮肤瘙痒等不良症状。③监督HD患者清淡饮食,适当补充营养物质与水分。④定期对患者进行心理辅导,了解其内心真实感受,对积极乐观的患者给予充分称赞与肯定,对消极悲观的患者应及时分析原因并给予针对性的心理疏导。⑤嘱患者根据自身能力适当进行步行或跑步等有氧运动。

1.2.3 观察组 实施渐进性康复运动(24周)。①建立专项护理团队,参考多学科团队组成专项护理团队成员,包括运动医学背景医生、肾内科主治医生、主管护师等,以美国运动医学会指南、我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识为参考制订渐进式运动方案,该方案主要包括缩唇呼吸训练、抗阻运动与有氧运动,运动强度控制由自主感觉劳累分级表(RPE)进行评估,RPE评分6(完全不费劲)～20分(精疲力竭),评分越高表示劳累程度越高。以运动后RPE评分11～13分(即略有些费劲但不至于精疲力竭)为目标。②护理团队指导患者进行呼吸训练(15 min),5次/d;嘱患者用鼻缓慢吸气,然后用嘴将气体缓慢呼出,在呼气时注意保持缩唇状态(吹口哨嘴型),适当给予抵抗来完成呼气,确保呼气用时为约3倍的吸气用时。③护理团队指导患者进行抗阻运动(30 min),2～4次/周,包括热身与抗阻训练;开始运动前,护理团队需对患者全关节在执行1次抗阻运动的最大负荷,以30 %的最大负荷为初始负荷。a.热身:嘱患者仰卧躺在瑜伽垫上,通过对抗自身重力来完成热身与肢体舒展,包括双手抓握及伸展,嘱患者90°屈伸非血管通路侧肘关节,90°直抬举非血管通路侧上肢,90°直腿抬高左右两侧下肢,每组15次。b.抗阻运动训练:护理人员根据患者具体耐受程度在其非血管通路侧上肢与左右双侧下肢依次绑定合适重量的沙袋,同时嘱其双手努力抓握握力圈(29.07～22.68 kg),通过对抗自身重力与沙袋、握力圈的重力来完成抗阻训练,包括双手抓握及伸展,具体为90°屈伸非血管通路侧肘关节,90°直抬举非血管通路侧上肢,90°直腿抬高左右两侧下肢,每组15次,共完成3组,每组间间隔休息时间为1～2 min,全程由护理团队监督与指导,必要时帮助患者固定血管通路侧上肢。从低负荷运动开始,以运动后RPE评分11～13分为运动目标,若患者能轻易完成每组的运动项目或RPE评分<11分时,以0.25～0.50 kg的规格渐进式增加运动负荷。④护理团队指导患者完成30 min抗阻运动后,嘱患者休息2～5 min,然后进行有氧运动(20 min),包括步行或慢跑等,2～4次/周,以RPE评分11分为初始强度,渐进式增加,并保证患者运动心率在55%～75%的最大心率范围(最大心率=220-年龄)。当其RPE评分<11分或运动心率<55%的最大心率,需渐进式增加运动强度让其心率提升至55%的最大心率以上。抗阻运动与有氧运动完成后,等待15 min,待患者心率逐渐平稳,再指导患者完成放松拉伸运动(10 min),放有轻松音乐背景的拉伸视频,同时护理人员全程用温和放松的语气给予动作提示,让患者从手掌、手臂、头面部、颈、肩、胸、背、腹、臀、下肢、足部依次先紧绷肌肉5～10 s,然后放松5～10 s,让患者依次体验各身体部位的紧张、放松感。

1.3 观察指标 ①呼吸功能:比较两组干预前后用力肺活量(FVC)、最大通气量(MVV)、第一秒用力呼气容积(FEV1)。②运动能力:比较两组干预前后6分钟步行测试(6MWT)、握力、1 min起坐次数。③Hb及铁代谢:比较两组干预前后Hb、SF、TSAT、rHuEPO用量。④生活质量:干预前后采用健康调查简表(SF-36)[7]评估两组生活质量,量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力状况、社会功能、情感职能和心理健康8个维度,每个维度得分为0～100分,得分越高表明生活质量越高。Cronbach′s α为0.66～0.88,信效度良好。

2 结果

2.1 两组干预前后呼吸功能比较 见表1。

表1 两组干预前后呼吸功能比较

2.2 两组干预前后运动能力比较 见表2。

表2 两组干预前后运动能力比较

2.3 两组干预前后Hb及铁代谢比较 见表3。

表3 两组干预前后Hb及铁代谢比较

2.4 两组干预前后SF-36评分比较 见表4。

表4 两组干预前后SF-36评分比较(分,

3 讨论

HD是延长终末期肾病患者生存期的关键手段,但无法保证理想舒适的生活质量,王菁[8]研究指出,这可能与其疾病症状、肾功能受损、各种HD并发症、社会经济层面的压力等有关。李志玲等[9]研究还提到,贫血与呼吸困难是较常见且后果均较严重的HD并发症,前者与促红细胞生成素不足有关,后者与心肺功能受损有关。有报道提出,运动训练可一定程度稳定HD患者的Hb水平,有利于节省部分rHuEPO及铁剂用量,降低经济成本,但相关研究资料仍较少。由于康复运动对HD呼吸功能的改善尚无相关研究深入分析,为进一步改善HD患者身心健康状态,本研究旨在观察渐进式康复运动对老年HD患者呼吸功能、运动能力、Hb及铁代谢的影响。

本研究结果显示,干预后,观察组FVC、MVV、FEV1均高于干预前和对照组(P<0.05),表明渐进式康复运动在增强HD患者肺部换气功能方面有积极作用。李阿敏等[10]研究提到,由于HD患者存在一定程度液体超负荷,且各组织内未清理彻底的毒素逐渐蓄积,引起肺毛细血管通透性变大,而由于营养不良引发的肺毛细血管胶体渗透压过低会促使组织液涌入肺间质,导致水肿。另外,HD患者呼吸力随年龄、治疗周期增长,其呼吸肌的力量逐渐衰退,在蛋白质-能量消耗情况下,进一步促使其合成肌肉蛋白效率下降,分解效率上升,并导致呼吸肌无力[11]。在渐进式康复护理中,护理团队每日指导HD患者完成多次缩唇呼吸训练,该康复训练有助于增加小气道压,避免小气道、肺泡发生萎陷,同时帮助残留于肺泡的气体排出,而从低强度至中强度渐进式过渡的抗阻运动与有氧运动有助于锻炼心肺耐力,激活呼吸肌,改善通气。本研究结果显示,干预后,观察组6MWT、握力、1 min起坐次数均优于干预前和对照组(P<0.05),提示渐进式康复运动能提升HD患者的运动能力,与熊晓红等[12]研究结果一致,均表明科学有效的运动康复方案有助于增强HD的肢体活动能力。本研究结果显示,干预后,观察组Hb、SF、TSAT均高于干预前(P<0.05),rHuEPO用量少于干预前(P<0.05),但两组Hb、SF比较差异无统计学意义(P<0.05),可能与纳入患者干预前Hb水平较高有关,存在一定天花板效应;观察组TSAT高于对照组(P<0.05),rHuEPO用量低于对照组(P<0.05)。总体而言,渐进式康复运动可改善HD患者的贫血症状,纠正铁代谢,节约治疗成本,与戴珊珊等[13]研究结果一致。究其原因:运动有助于丰富其肌肉血流量,进而提高HD过程溶质清除效率,尽可能降低炎症因子,抑制机体炎症,进而削减体内毒素对红细胞的不良影响。此外,运动还可以帮助患者提升食欲,提高肌蛋白合成,纠正营养不良性贫血。然后,抗阻运动有助于营造低氧环境,进而促进红细胞分泌,低氧诱导因子对铁的吸收转运有直接促进作用,由于老年HD患者无氧阈低于健康老年人,给予低强度、中强度的渐进式运动也可以有效诱发机体组织一定程度的缺氧,促进铁的吸收利用。本研究显示,干预后,观察组SF-36各维度评分均高于对照组(P<0.05),表明科学有效的护理干预有助于改善HD患者的生活状态,而渐进式康复运动能进一步优化HD患者的生存质量。