朱艳路,米爱红,王亚雯

(河南省直第三人民医院 河南郑州450000)

慢性肾脏病(CKD)是由肾炎、糖尿病等多种因素导致的肾脏结构或功能损伤,临床上常表现为血尿、水肿等症状,具有发病率高、病因复杂、病程长、致死率高等特点,严重影响患者生命健康[1]。CKD患者住院期间因受到严格管理制度,患者病情得到有效控制,而出院后由于缺乏细致的护理照顾和严格的监督,患者依从性和积极性下降,常导致治疗效果不佳。因此,强化社区对CKD的管理服务是延缓该病的重要措施,但由于医疗资源短缺、资源利用不充分等因素限制,传统的社区慢性疾病管理措施不能满足患者的医疗需求[2]。医院-社区-家庭三元联动管理能充分调动各部分医疗资源,提高资源利用率,确保患者获得持续性护理服务。因此,本研究主要探讨医院-社区-家庭三元联动模式下的健康管理对CKD脏病患者肾功能、疾病知晓情况、自我管理能力及预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年10月1日～2022年10月31日就诊的146例CKD患者作为研究对象。纳入标准:①均符合CKD的诊断标准[3]者;②肾脏损害>3个月者;③肾小球过滤率(GFR)<60 ml/(min·1.73 m2)者。排除标准:①近3个月进行过重大手术者;②认知障碍或严重精神疾病,无法进行正常沟通者;③合并其他严重疾病者,如恶性肿瘤、严重肾衰竭、心力衰竭、肝功能障碍等;④存在急性心肌梗死者。按简单随机化法将患者分为观察组和对照组各73例。观察组男41例、女32例,年龄(54.37±6.35)岁;病程(3.16±1.24)年;合并症:糖尿病34例,高血压28例。对照组男43例、女30例,年龄(54.76±6.48)岁;病程(3.23±1.26)年;合并症:糖尿病37例,高血压26例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组采用常规健康管理。患者住院期间进行常规检查,按照规定进行健康知识教育及用药注意事项,患者出院后进行常规门诊随访。观察组在对照组基础上使用多元联动的健康管理。①首先由医院负责对整个护理方案的设计、实施、评价等,构建医院-社区-家庭三元联动服务平台。医院与社区之间通过平台进行远程会诊、资源共享、专科指导、护理方案的跟进与督促等。医院在患者住院期间进行管理需求调查,由科室对患者的疾病发展状况、用药情况、住院时间、患者家庭住址和联系方式、家属联系方式等基本信息进行核实、归纳,保证信息的准确性,并根据患者病情发展制订持续性管理方案。对家属进行健康和疾病知识教育,包括用药的剂量、注意事项、出院后护理措施、禁忌的食物等,在对患者进行护理干预过程中让家属也参与其中,发挥家属的监管作用。②出院后,将患者已核实的基本资料和管理方案移交给社区,社区主要加强与医院的护理协作,提供基础疾病和健康知识教育、护理方法引导、患者咨询、信息收集整合等。具体如下:社区护理人员除对患者进行干预指导外,需对患者进行定期随访,全面了解其情况,详细调查患者病情进展、是否按时用药、用药方式和剂量、用药后是否有不良反应等,对患者提出的问题进行详细耐心解答,并通过平台及时向医院汇报患者病情进展,然后由医生调整患者用药情况和管理方案。此外,社区护理人员还需与患者及家属保持联系。医院定期邀请社区护理人员、患者及家属开展座谈会,再次强调用药注意事项、运动方式等,座谈会为医生、社区护理人员和患者提供一个面对面沟通平台,有利于医生全面了解患者情况。社区与医院也可借助平台开展有关数据收集整合、专科技能等培训工作,加强社区人员的专业知识水平。③患者可通过平台直接与医院进行交流,根据自身病情发展和需求进行问诊,也可直接接受社区护理人员的问访工作,通过社区参与同病交流等。

1.3 观察指标 ①肾功能:于干预前和干预3个月后,采用全自动生化分析仪检测患者血清中血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平,尿微量蛋白(mALB)则采用酶联免疫吸附法检测。②疾病和健康知识水平:比较两组干预前和干预3个月后疾病知识水平、健康知识水平、健康信念的变化。疾病知识水平和健康知识水平采用自拟问卷。疾病知识评分卷有20题,每题5分,共100分,分值越高表示患者疾病知识水平越高。健康知识评分卷有25题,每题4分,共100分,分值越高表示患者康复知识水平越好。患者健康信念采用Champion健康信念量表(CHBMS)[4]进行评估,满分180分,得分越高表示健康信念越强。③自我管理能力:采用自我管理效能量表(DM-SES)、自我管理行为量表(CSMS)评估患者干预前和干预后3个月的自我管理能力[5]。DM-SES包括20个条目,满分200分,得分越高表示患者自我管理效能越好;CSMS共27条目,总分135分,分值越高表示自我管理行为越好。④生活质量:采用世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-BREF)评估患者干预前和干预后3个月生活质量,量表包括4个维度,共26个条目,每个条目得分1～5分,得分越高表示患者生活质量越好[6]。⑤干预后3个月对两组进行随访,统计患者再入院和不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组干预前后肾功能比较 见表1。

表1 两组回血指标比较

表1 两组干预前后肾功能比较

2.2 两组干预前后疾病和健康知识水平比较 见表2。

表2 两组干预前后疾病和健康知识水平比较(分,

表2 两组回血前后心率及平均动脉压比较

2.3 两组干预前后DM-SES、CSMS、WHOQOL-BREF评分比较 见表3。

表3 两组干预前后DM-SES、CSMS、WHOQOL-BREF评分比较(分,

表3 两组回血前后凝血功能指标比较

2.4 两组不良反应发生情况、再入院比较 见表4。

表4 两组凝血状况比较

表4 两组不良反应发生情况、再入院比较[例(%)]

3 讨论

随着人口老龄化的发展,慢性疾病成为威胁人们健康的主要因素,由于生活方式和生态环境的改变,慢性疾病的发病率呈低龄化趋势[7]。针对慢性疾病临床防控策略主要以及早监测、合理干预、预防为主要措施,有研究显示,慢性疾病患者由于对疾病知晓率低、健康知识水平差、自我管理能力弱,在治疗过程中常存在用药不规范、作息不规律等不良习惯,直接影响治疗效果,不利于改善患者预后[8]。本研究结果显示,干预后3个月,观察组疾病知识水平、健康知识水平、CHBMS、DM-SES、CSMS、WHOQOL-BREF评分均高于对照组(P<0.05),表明多元联动模式下的健康管理能有效提高患者依从性和自我管理能力,改善患者生活质量。常规护理管理中,患者出院后由于缺乏监督和对疾病知识的了解导致患者依从性逐渐降低,不按时进行服药或用药不规范,导致病情反复或加重。多元联动模式下的健康管理一方面可以降低患者由于长时间住院导致的经济压力,充分利用医院的医疗资源;另一方面社区管理和家庭监督可作为医院干预的延伸,社区护理人员定期随访能及时对患者进行指导和鼓励,全面了解患者病情进展情况,能及时做出调整,还可以督促患者严格遵循医嘱,社区和家庭的参与既能达到护理效果,又减少了医护人员工作量。此外,家属的参与,能最大化发挥家属监督作用,对提高患者依从性和自我管理能力具有重要作用[9]。

本研究结果显示,观察组SCr水平、再入院率和不良反应发生率均低于对照组(P<0.05),表明多元联动模式下的健康管理一定程度能改善患者肾功能,有效改善其预后。SCr是肌肉代谢产物,一般随尿液全部排出,是临床检测患者肾功能的常用方法[10]。良好的自我管理能力能促进患者自我调节,提高患者遵医行为,进而提高药物治疗效果[11]。本研究中社区护理人员对患者进行知识普及并指导患者进行自我管理,提高了患者自我效能,此外,社区护理人员定期随访,能及时纠正患者自我管理中的不足之处,并对根据患者病情发展适时改进管理方案,对一些病情恶化者及时转诊。另外,针对慢性疾病,需要进行长期的指标监测和生活行为的改变,只有患者能最早发现问题并进行纠正,在本研究方案管理下提高了患者对疾病和健康知识的了解及护理技能的掌握,有利于患者生活中选择延缓病情发展的生活行为,这种主动性不仅能培养患者积极心态,还对控制疾病发展具有促进作用。因此,多元联动模式下的健康管理能充分发挥医疗资源,社区和家属的参与能最大化发挥出监管作用,提高患者依从性,改善患者不良习惯,进而促进治疗效果改善患者肾功能。此外,适当的有氧运动能促进循环系统,增加泌尿,一定程度上改善肾功能[12]。

综上所述,多元联动模式下的健康管理能提高慢性肾病患者疾病、健康知识水平、自我管理能力及生活质量,降低患者再入院率和不良反应发生率,有利于改善其肾功能、预后。