胡旭红,丁艳丽,王双娜,王 贺

(河南中医药大学第一附属医院 河南郑州450000)

尽管过去十年来慢性心力衰竭(CHF)在管理方面取得了改进,但其仍是全球发病率和病死率较高的疾病之一[1]。此外,CHF患者的生活质量较差,并常因心力衰竭恶化而反复住院。开发和应用高效的方法来改善CHF患者的生活质量,减少再住院情况,具有重要的临床意义[2]。有研究评估了旨在减少CHF患者再住院和提高存活率的出院后计划,这些研究已经证明了干预策略的有效性[3]。护士主导的CHF护理项目的相关研究也证实了干预的有效性,表明护士可以在CHF患者出院后的管理中发挥积极作用[4]。然而,关于这些护士主导的项目在我国治疗充血性心力衰竭患者中的有效性和可行性的数据有限。有研究认为,我国心力衰竭的患病率和发病率持续上升,与CHF相关的经济损失也在急剧增加[5]。鉴于CHF对我国公共卫生和经济造成的巨大负担,建立一种成本效益方法势在必行[2]。护士主导模式可能是我国心力衰竭患者管理的一种可行策略。2020年1月1日～2023年1月1日,我们将护士主导的综合护理方案应用于80例患者中,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期接受治疗的152例CHF患者为研究对象。纳入标准:住院期间CHF加重,超声心动图评估左心室射血分数(LVEF)<45%,患者病情稳定后出院回家。排除标准:预期寿命<6个月,合并精神疾病(如阿尔茨海默病)、肿瘤(如晚期恶性肿瘤),或住院期间接受过选择性心脏手术(如冠状动脉搭桥术或心脏瓣膜置换术)者。将患者随机分为对照组72例和干预组80例。对照组男53例、女19例,年龄(51.3±10.6)岁;病因:缺血性心肌损害45例(62.5%),特发性扩张型心肌病13例(18.1%),瓣膜病14例(19.4%)。干预组男59例、女21例,年龄(50.8±0.9)岁;病因:缺血性心肌损害49例(61.3%),特发性扩张型心肌病15例(18.8%),瓣膜病16例(20.0%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理审查委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受常规护理,解释病情及遵守指导药物治疗指南的重要性,指导低盐饮食、限制液体,并进行常规随访。

1.2.2 干预组 在常规护理基础上实施护士主导的综合护理方案[3,6]。出院后由专科护士联系患者,询问病情(如临床症状和体征、体重变化)、评估药物依从性,并就下一步计划提供即时反馈。①心内科与内分泌科、老年科特别是与家庭合作建议护理单元密切沟通,告知和教育患者及家属关于CHF的相关知识。教育的目的是为了让患者更好地了解CHF对日常生活的影响,防止家庭成员对疾病的过度保护或忽视。最重要的问题是教会患者如何进行自我护理,包括遵守药物治疗、通过限制每日盐和酒的摄入来改变生活方式,根据目前情况调整体育锻炼,并了解何时适合进行感染预防。②教育患者进行症状监测,如呼吸短促、体重增加和水肿,以及早发现病情变化。③向患者及家属提供充分、均衡的信息,尤其是配偶,他们在帮助患者遵守规定的治疗方面发挥着重要作用。信息可以是口头教育,也可以书面提供。此外,护士自制健康教育短课程,课程内容包括心脏生理学、心力衰竭的病因、症状和诊断、药物治疗、生活方式和自我监测。患者出院后启动院外健康教育机制,患者可以回医院参加1次定期健康随访及讲座,每次2 h。在讲座期间,他们可以讨论自己的真实问题,包括临床和药物方面。在基于问题的学习中,让患者终生学习,从而提高依从性,从长远来看,还能降低医疗成本。

1.3 观察指标 ①服药依从性:比较两组血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂服药依从情况。②生活质量:干预前后采用生活质量评定量表(SF-12)评估生活质量,包括躯体和精神两部分,评分越高表明生活质量越好。③再入院情况。

2 结果

2.1 两组服药依从性比较 见表1。

表1 两组生活质量、心理健康、社会能力评分比较(分,

表1 两组服药依从性比较

2.2 两组入院时、随访12周后SF-12评分比较 见表2。

表2 两组咳嗽消失时间、住院时间、痰液消失时间比较

表2 两组入院时、随访12周后SF-12评分比较(分,

2.3 两组再入院情况比较 随访12周后,干预组再入院49例(5.2%),对照组再入院66例(8.0%)。两组再入院率比较差异有统计学意义(χ2=4.159,P=0.037)。

3 讨论

CHF是世界范围内导致患者死亡、发病率高和残疾的主要原因之一,也是卫生保健系统面临的重大临床、经济和社会挑战[7]。最近数据表明,发达国家的总体患病率为2%～3%,发病率为每年每1000人中有5～10人,老年人的发病率甚至更高,5年后的平均病死率为50%[8]。基于这些原因,旨在优化CHF患者管理特定计划的想法具有重要临床意义[9]。

慢性病护理模式(CCM)是一种旨在将卫生保健系统从反应性(即只因疾病而采取行动和反应的系统)转变为主动性(即旨在通过在患者、实践、组织和社区层面进行预定义的系统干预来维护患者健康)的方法[10]。有研究认为,CCM对存活率的有益影响可能延伸到接受初级保健的CHF患者,而且还表明需要采取不同的策略来改善住院结果[11]。也有研究认为,病死率和心力衰竭住院率也显示明显的相反趋势,医生参与CCM方案可能会使他们更好地了解患者的临床状况,然后更频繁地使用临床路径和设施[12]。有研究认为,尽管患者对自己的健康状况有了更好的认识,再住院率仍有所增加,但并非所有住院治疗都必须被视为“不良”,因为它们通常提供额外的机会来改善治疗、优化患者教育或定义遵循策略[13]。此外,应考虑住院事件背后整个过程的复杂性,对于CHF,住院率不仅受治疗不当、合并症、疾病进展或自然病程中固有的周期性失代偿CHF等生物学机制的影响,也受到包括医院和医生、护理人员、患者本身及医疗保健系统的组织特征影响[14]。目前的研究普遍认为人群中病死率和住院率之间存在差异趋势的证据可能支持多学科方法对CHF患者管理的临床重要性。

本研究结果显示,干预组服药依从性高于对照组(P<0.05);随访12周后,干预组SF-12中躯体、精神评分均高于对照组(P<0.05);干预组再入院率低于对照组(P<0.05)。表明护士主导的综合护理方案可以提高患者的服药依从性,改善生活质量,减少再住院。进一步表明护士主导的综合护理方案是改善CHF患者预后的一种经济有效且可行的方法。有研究已经证明,CHF患者对指南指导的药物治疗的依从率很低[12]。此外,由于病情的迅速发展和恶化,这些患者往往还会再次住院。值得注意的是,CHF患者自出现首发症状以来的5年病死率高达50%。这些发现有力地表明,CHF患者的生活质量和预后仍然非常差。有研究表明,护士主导的护理方案可能是一种成本效益高且可行的方法[13]。有报告指出,护士主导的护理加上家庭护理干预计划降低了CHF患者的再住院率和病死率。生活质量和因心力衰竭加重而再住院的情况有所改善,可能与坚持药物治疗有关[14]。有研究也表明,坚持药物治疗的CHF患者再住院率和病死率较低。护士主导项目疗效的潜在原因可能是多方面的,与医生共同合作,护士可以监测CHF患者的生活方式改变和药物依从性。护士还可以帮助识别液体超载的早期阶段,遵医嘱指导患者调整利尿剂的剂量。护士扮演的这些角色反过来可能有助于更好地管理CHF患者。因此,我们认为护士主导的综合护理方案是一种经济有效和可行的方法。

综上所述,护士主导的综合护理方案可以提高CHF患者服药依从性,改善生活质量,并减少再入院情况。但需要未来更大规模和多中心研究来证实。