任男男,杨木林,张艳华,白 冰

(郑州大学第一附属医院 河南郑州450000)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者使用呼吸机过程中发生的一种医院获得性肺感染[1]。在患者接受机械通气时,由于导管插入气道,容易造成细菌定植和繁殖,从而引起肺部感染。颅脑损伤患者是VAP高危人群之一,其临床表现为发热、寒战和呼吸急促等[2]。VAP的危害性非常大,会增加患者住院时间、医疗费用和病死率,给患者及家属带来沉重的负担。如果未能及时治疗,VAP可能会导致败血症、多器官功能衰竭等严重并发症。因此,对颅脑损伤患者必须进行有效管理,以降低VAP发生率和严重后果。根本原因分析(RCA)是一种系统性的问题解决方法[3],通过深入挖掘问题背后的根本原因,找出真正的解决方案。该方法不仅能够解决当前的问题,还能够避免类似问题的再次发生,从而提高工作效率和质量。医疗失效模式与效应分析(MFMEA)是一种常用的医疗质量管理工具[4],被用于评估并改进医疗过程中可能出现的失效模式和效应。RCA与MFMEA结合应用,在医疗质量管理和安全领域具有重要的意义。2021年1月1日～2022年12月1日,我们对收治的49例颅脑损伤患者实施RCA联合HFMEA,以期为颅脑损伤患者VAP管理提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的98例颅脑损伤患者作为研究对象。纳入标准:①经诊断为重症颅脑损伤[5],即受伤后昏迷不醒>12 h,认知困难逐渐变重或第2次陷入昏迷,存在显著的神经系阳性体征,呼吸、体温、血压及脉搏发生显著变化者;②ICU治疗者;③使用呼吸机时间>48 h者;④患者和(或)家属均知情并签署同意书。排除标准:①传染性疾病或严重感染者;②严重抑郁症或精神疾病者;③入院后病情急剧恶化,并在7 d内死亡者;④肿瘤、肺部纤维化及凝血机能异常者。按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组各49例。研究组男25例(51.02%)、女24例(48.98%),年龄(52.73±4.81)岁;损伤类别:颅内血肿24例(48.98%),广泛脑挫裂伤14例(28.57%),其他11例(22.45%);治疗方法:手术治疗41例(83.67%),保守治疗8例(16.33%)。对照组男27例(55.10%)、女22例(44.90%),年龄(52.49±4.53)岁;损伤类别:颅内血肿27例(55.10%),广泛脑挫裂伤13例(26.53%),其他9例(18.37%);治疗方法:手术治疗36例(73.47%),保守治疗13例(26.53%)。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预,包括定期更换导管、健康教育、心理护理等。

1.2.2 观察组 实施RCA联合HFMEA,具体内容如下。①定义问题:明确颅脑损伤患者VAP的危险性以及可能带来的影响,如增加住院时间和死亡风险等。②组建团队:组建FMEA团队,包括医疗专家、工程师和质量管理人员等。③描述过程:对呼吸机的使用过程进行详细描述,包括输入、输出、控制措施和风险等。④收集数据:收集患者医疗史、生命体征、呼吸机使用情况、呼吸道分泌物等相关数据。⑤分析数据与识别失效模式、效应:对收集的数据进行分析,确定VAP的根本原因。如可能存在导管未固定、口腔卫生清洁不到位、呼吸机设备清洁不彻底等问题。制订解决方案与确定原因、控制措施,通过改善护理措施、加强感染控制等。a.加强口腔卫生:定期清洁口腔,避免口腔分泌物进入呼吸道。b.正确使用呼吸机:医护人员应正确操作呼吸机,避免导管脱落或者误吸等情况发生。c.定期更换导管:定期更换导管,避免导管在使用过程中变形、老化等。d.加强呼吸机设备清洁:定期对呼吸机设备进行清洁和消毒。⑥实施解决方案:将制订的方案落实到实际操作中。如对患者进行口腔护理,定期更换导管,对呼吸机设备进行定期清洁和消毒等。⑦跟踪和评估:对解决方案的实施进行跟踪和评估,以确保其有效性和可持续性。如检查患者体温、呼吸机使用情况和呼吸道分泌物等指标,评估VAP的风险。

1.3 观察指标 ①治疗相关指标:包括吸痰时间、吸痰次数、每日排痰量、机械通气时间、入住ICU时间与住院时间。②血气指标:记录两组干预前后动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2),早晚各使用血气分析仪测量1次,取平均值。③颅内压和肺部感染程度:应用颅内超声波测量两组干预前后颅内压,通过颅内血流速度,从而推算颅内压。应用临床肺部感染评分(CPIS)[6]评价两组临床肺部感染症状,总分0～12分,分数越高表示患者肺部感染越严重。④神经功能与意识状态:应用美国国立研究卫生院卒中量表(NIHSS)[7]评价两组干预前后神经功能,总分42分,分数越高表示神经功能缺损程度越严重。应用格拉斯哥昏迷评分法(GCS)[8]对两组干预前后意识状态进行评价,包括意识状态、语言反应与运动反应3个方面,总分3～15分,评分越高表示意识状态越好。⑤并发症:包括肺部感染、VAP、颅内感染与静脉导管感染。

2 结果

2.1 两组治疗相关指标比较 见表1。

表1 两组临床治疗效果比较

表1 两组治疗相关指标比较

2.2 两组干预前后SaO2、PaO2比较 见表2。

表2 两组干预前后SaO2、PaO2比较

表2 两组发热总病程、热峰下降、发热间隔延长、 住院时间比较

2.3 两组干预前后颅内压、CPIS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后颅内压、CPIS评分比较

表3 两组治疗前后舒适度比较(分,

2.4 两组干预前后NIHSS、GCS评分比较 见表4。

表4 两组干预前后NIHSS、GCS评分比较(分,

2.5 两组并发症发生情况比较 见表5。

表5 两组并发症发生情况比较

3 讨论

RCA和HFMEA是常见的质量管理工具,联合应用可以帮助人们更好地了解问题和错误的本质,从而找到更有效的解决方案,避免同样错误再次发生,同时能促进团队合作,提高团队学习和改进能力,使医疗机构更加透明和公开,增强患者对医疗工作者的信任[9]。本研究结果显示,研究组吸痰时间、机械通气时间、入住ICU时间、住院时间、吸痰次数、每日排痰量均优于对照组(P<0.01),提示RCA和HFMEA能够缩短颅脑损伤患者VAP吸痰时间、机械通气时间、入住ICU时间、住院时间,减少吸痰次数和每日排痰量。分析原因:通过RCA和HFMEA的方法,可以深入探究问题发生的根本原因,并采取相应的纠正措施,消除或减轻问题的影响。如可能发现吸痰管不合适、未正确使用吸痰技术、通气方式不合理等问题,通过针对这些问题的纠正措施,可以有效预防或减少并发症。同时,RCA和HFMEA需要多学科、多专业的合作和协调,有助于提高团队的学习和改进能力[10]。团队可以在分析问题过程中加深对病情和治疗的理解,发现问题根源,并提出改进建议。这些建议可以涉及患者管理、医疗供应链、诊疗流程优化等方面。另外,通过RCA和HFMEA的方法,可以识别和减少不必要的操作,从而减轻患者负担,提高效率。如可能发现吸痰次数过多、吸痰时间过长、机械通气时间过长等问题,通过针对这些问题的改进措施,可以减少不必要的操作,缩短住院时间和ICU停留时间。

在颅脑损伤患者VAP管理中,SaO2和PaO2是非常重要的指标[11]。在呼吸机管理过程中,医护人员需要监测SaO2和PaO2,确保氧气水平达到理想水平。在VAP的治疗中,SaO2和PaO2的变化可以帮助医务人员诊断患者的肺炎状态,并指导治疗。在颅脑损伤患者VAP中,当SaO2和PaO2下降时,说明患者可能存在低氧血症的现象,需要及时调整呼吸机的设置,以确保氧气供应充足。本研究结果表明,干预后,两组SaO2、PaO2、GCS评分均优于干预前(P<0.05),且研究组优于对照组(P<0.01),提示RCA和HFMEA有助于改善颅脑损伤患者的SaO2、PaO2。使用RCA方法可以发现,呼吸机设置不当是导致SaO2和PaO2变化的一个主要因素。通过改进呼吸机的设置,如调整呼吸频率、潮气量和PEEP水平,可以有效改善患者氧气供应情况,提高SaO2和PaO2水平。另外,发现VAP的发生可能与肺部感染、体位和预防性药物治疗等因素有关。通过制订相应的预防措施,如加强肺部感染防治、改善体位、使用抗生素和抗炎药物等,可以有效地控制VAP的风险,最终提高SaO2和PaO2的水平,促进患者康复[12]。

颅内压升高进一步加重颅脑损伤患者病情的严重性[13]。高颅内压可以影响脑组织的灌注和代谢,导致缺氧、缺血等一系列严重并发症,包括脑水肿、低血压、脑出血等。如果不及时采取有效的治疗措施,颅内压将继续升高,最终可能导致患者死亡[14]。因此,在治疗颅脑损伤患者时,应密切关注颅内压变化,并采取积极措施降低颅内压。本研究显示,干预后,两组颅内压、CPIS、NIHSS评分均低于干预前(P<0.05),且研究组低于对照组(P<0.05)。主要原因:在RCA中通过对医疗事件进行调查和分析,找出导致事件发生的根本原因。如可能与颅脑损伤患者VAP与呼吸机的使用不当、病房卫生管理不到位等因素有关。通过了解这些根本原因,医务人员可以采取措施改善病房卫生管理、引导医护人员正确使用呼吸机等,从而预防VAP的发生,降低颅内压和病情严重程度。在HFMEA中,医务人员可以通过分析医疗事件的失效模式和效应,找出导致事件发生的具体环节和原因,并制订相应的改善措施。如对VAP的发生,可以对呼吸机使用过程中的细节进行分析,找出导致感染发生的具体原因,并采取相应的措施进行改善[15],如医护人员手卫生不规范。因此,RCA和HFMEA能够帮助医务人员深入了解医疗事件发生的原因,并采取有效的措施进行改善,从而预防VAP的发生,降低颅内压,改善肺部感染情况。对颅脑损伤患者VAP导致神经功能和意识状态下降的情况,RCA和HFMEA可以帮助医护人员找出导致这些问题的具体原因,如手术操作不当、护理不规范、设备维护不到位等。通过分析这些原因,可以采取相应的措施,如加强培训和教育、制订规范流程、完善设备维护和管理等,以改善患者的神经功能,恢复其意识状态。

另外,本研究结果显示,研究组并发症发生率低于对照组(P<0.01)。主要原因为:RCA可以帮助医护人员找出VAP发生的根本原因,如手卫生不到位、呼吸机管路清洁不彻底等。同时,HFMEA可以帮助医护人员分析发生VAP的潜在风险,并提出相应的改进措施,如呼吸机管路更换周期、口腔护理等。另外,RCA和HFMEA需要多学科团队合作,可以促进医护人员之间的沟通和协作,提高医疗质量和安全性,最终降低并发症发生风险。

综上所述,将RCA联合HFMEA应用于颅脑损伤患者中,可有效改善血气指标和神经功能缺损,降低颅内压、VAP及其他并发症发生率,促进患者快速康复。本研究选取样本数量有限,期望在今后临床上继续累积样本量进行更深入的研究。