顾 悦,王 兰,陆嫔嫔

(滨海县人民医院 江苏滨海224500)

随着临床重症护理的快速发展,ICU存活者比例在逐渐上升,每年大概有超过百万的重症患者从监护室幸存下来,但该类部分患者会遭受长时间的心理和生理上的障碍,在临床中称为ICU后综合征,其中典型的特征为慢性疼痛。临床上对ICU慢性疼痛的定义为患者出院后3～6个月时的疼痛,其患者的疼痛情况与监护室产生直接关联。慢性疼痛是国内外医疗界当中所共同面临的公共卫生问题,不仅具备发病率高,且消耗大量的医疗资源,导致患者致残率提高的重要因素。我国流行学研究显示[1],慢性疼痛发病率从41.02%逐渐上升至52.99%,由于重症监护相关慢性疼痛使患者反复经受折磨,为患者带来消极情绪,难有精力去对抗疾病[2]。导致这类患者经常出现失眠和抑郁等负性情绪,严重影响其预后和生活质量。重症监护相关慢性疼痛作为重症患者接受ICU治疗后的一种后遗症,对生活质量和日常活动均产生负面影响,因此,对这一症状加以关注并探索其发生的影响因素具有重要意义。引发重症监护室患者相关慢性疼痛的因素有很多,如入院前疼痛史、ICU期间是否手术、是否有创机械通气、住院时间等[3]。以上相关因素是导致ICU相关慢性疼痛的表现多种模式,常见的疼痛是由神经病理引发的疼痛,导致患者全身性肌肉疼痛等。然而ICU患者相关慢性疼痛的影响因素、发病机制在临床中未明确指出,疼痛的研究目前关注最多的是癌性患者,对ICU患者的疼痛研究甚少[4]。本研究在调查ICU患者出院后6个月慢性疼痛的发生现状,并分析其6个月后发生慢性疼痛的影响因素,为后续临床进一步研究提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月1日～12月31日入住综合性ICU且最终出院的成年危重患者为研究对象。纳入标准:①成年患者;②接受调查时患者意识清楚,语言表达及沟通能力正常;③入住ICU时间>48 h;④患者及家属清楚本研究项目,并签署知情同意书。排除标准:①恶性肿瘤术后已明确诊断复发或转移者;②既往伴有脑出血、急性脑缺血史或中枢神经系统主要疾病(如帕金森病)者;③入住同一ICU病房≥2次者;④以往或近期服用过镇静类药物者;⑤精神性疾病或认知障碍者;⑥癌性疼痛者;⑦中途退出或死亡者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过(伦理批号为2021BYKYLL005)。选择70例疼痛数字评分(NRS)≥3分的重症监护慢性疼痛患者作为慢性疼痛组,同时间段选择重症监护患者非疼痛患者70例作为非慢性疼痛组。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①按照《ICU出院患者资料收取表》[5]对上述文献中出现的重症监护相关慢性疼痛影响因素联合临床专家共同制订该表,具体包含患者的基础资料,其中为入院前疼痛史、住院期间镇静镇痛药物使用时间、是否有创机械通气、住院时间、ICU住院期间谵妄持续时间等[6]。②疼痛简明记录表(BPI)是临床最初为癌性患者相关慢性疼痛开发,包括标识疼痛位置及身体图、疼痛程度量表、疼痛干扰量表3个部分,共9个条目[7]。该量表可以将患者的疼痛程度具体量化分析,评分范围0～10分。

1.2.2 调查方法 回顾性研究所需的患者临床数据从存储在ICU电子病历中获取,根据《ICU出院患者资料收集表》收集符合纳入标准的2020年1月～2020年12月在ICU住院患者的相关资料,研究者在患者出院6个月时,与其约定复诊日,面对面进行访谈,签署知情同意书,完成BPI,使用BPI对患者的疼痛描述和疼痛对日常生活的影响进行评估。

2 结果

2.1 出院6个月两组重症监护相关慢性疼痛相关因素的单因素回归分析 见表1。

表1 出院6个月两组重症监护相关慢性疼痛相关因素的单因素分析[例(%)]

2.2 出院后6个月重症监护慢性疼痛相关因素的多元线性回归分析 以慢性相关疼痛为因变量(有=1,无=0),将单因素分析结果P<0.01的5项指标为自变量,进行哑变量赋值见表2,并对出院6个月重症监护慢性疼痛相关因素进行多元线性回归分析,结果见表3。

表2 变量赋值

表3 出院6个月后重症监护相关慢性疼痛相关因素多元线性回归分析

3 讨论

慢性相关疼痛是属于一种包含情绪、认知、动机以及生理和心理上多种成分组成的复杂心理过程,为此在面对疼痛的主观体验呈现不同个体差异[8-11]。由于ICU患者对部分疼痛的因素不够明确,控制慢性疼痛对患者及医护人员均是一种挑战[12]。以往研究得知,疼痛通常是伴随患者至抑郁或致残等主要因素,药物治疗如镇静类可以控制30%左右的疼痛。鉴于以往传统干预手段比较局限性,人们逐渐开始从心理和社会角度来理解慢性相关疼痛[13]。本研究单因素分析提示,入住ICU时间、入院前疼痛史、有创机械通气、ICU住院期间谵妄持续时间是发生慢性相关疼痛的影响因素(P<0.01)。入住ICU时间越长,说明患者存在长期有创机械通气和长时间谵妄,增加慢性炎症反应症状,最终导致慢性疼痛[14]。分析原因为:我们要求患者报告的疼痛必须是出院后新发生,且是在ICU住院获得的疼痛,而之前大部分研究纳入的慢性相关疼痛患者中已有部分在入院前已存在疼痛等症状,这可能是本研究慢性相关疼痛发生率低的原因之一。其次,本研究纳入的样本量也远大于之前的研究,选取疼痛评估量表不同,故疼痛发生率与之前相比有所不同。研究中发现,随着时间的推移,慢性疼痛的发生率在降低,可能是因为患者的生理健康得到逐步改善,这与之前关于重症患者健康相关生活质量的研究结果是一致的。

本研究多因素回归分析,入住ICU时间较长、ICU住院期间谵妄持续时间、有创机械通气及入院前疼痛史是发生慢性相关疼痛的危险因素(P<0.05,P<0.01)。Hosmer和Lemeshow检验则提示该模型能较好的拟合CIRP的发生概率(P=0.997)。入住ICU时间越长,发生CIRP的概率越高。患者基础疾病过多、机械通气时间过长、镇痛镇静药物使用、疾病严重程度等因素均可导致ICU住院时间延长。谵妄可能是直接中枢神经系统(CNS)受侵的表现,CNS炎症介质的诱导、其他器官系统衰竭的继发性影响、镇静镇痛药物使用的影响、机械通气时间延长或环境因素,包括与亲人隔离等都可能成为诱发谵妄的因素。谵妄不仅与较差的预后和更长的ICU住院时间相关,同时也可能是CIRP的影响因素。机械通气过程中的不适感,插管或气管切开可能会引起喉咙疼痛、声音嘶哑及口腔或喉部干燥不适的感觉,机械通气可导致肺组织的炎症和损伤,因此引发疼痛,重症患者通常需要长时间卧床,从而导致肌肉萎缩、关节僵硬、压力性损伤等问题,引起慢性疼痛。重症患者通常伴有多种疾病或并发症,如感染、多器官功能障碍综合征(MODS)等,这些病症本身可能引起疼痛。若患者在入院前已经存在慢性疼痛病症,如慢性背痛、关节炎、神经病变等,那么在重症状态下,这些疼痛病史可能会进一步加重或恶化。患者有入院前的手术或创伤史,这可能导致慢性疼痛的发展,手术创伤和手术后的恢复过程可能引起疼痛,尤其是在重症情况下,这种疼痛更加复杂和持久。本研究样本量比以往的数据调查研究小,进而选取的疼痛评估量表也有所不同,故此疼痛比例也大不相同。通过结果数据表示,患者随着时间的增加,慢性相关疼痛的发生率也会有所降低,可能是因为患者的生理健康通过住院后得到了改善,这同之前关于重症患者健康生活指标的研究结果相同[15]。有相关文献表示,患者肩部疼痛可能与ICU患者病情严重程度以及接受治疗措施不同存在直接联系,这些措施会导致患者的疼痛或长时间卧床制动产生影响,另外,ICU获得性虚弱及谵妄较常见,进而引发慢性相关疼痛,这也是另外一个主要影响因素。疼痛强度为中度和重度,涉及患者很多部位,通过相关调查显示,人群中慢性疼痛发生率较高,但治疗率相对较低。针对普通人群当中这样,但在重症患者当中也一样适用,因此说明对慢性疼痛的认识及处理方式存在很多漏洞[16]。

综上所述,重症监护相关慢性疼痛接受度较低,ICU患者出院后6个月内遭受不同程度的重症监护相关慢性疼痛困扰,疼痛发生频率和强度随着时间推移衰减。需要高度重视入院前疼痛史、住院期间镇静镇痛药物使用时间长、是否有创机械通气、住院时间、ICU住院期间谵妄持续时间长的患者。