肖映珠,洪燕璇,李惠仪,陈少芝

(汕头市潮阳区大峰医院 广东汕头515154)

压力性损伤是癌症晚期患者常见并发症,其主要由于长期卧床、营养不良等多种原因导致,具体表现为压力造成的皮肤和/或皮下组织局部损伤,程度较轻者可仅表现为红斑,而严重者则可导致溃疡、溃烂,伴发热等全身性症状,严重威胁患者生存质量,因此对其进行护理预防非常必要[1]。预见性风险干预是以预防不良事件为侧重点的护理方法,其在多种疾病护理中取得较好成效,Braden量表是临床常用压力性损伤风险评估表,利用其可有效对患者压力性损伤风险分级,指导护理措施[2]。压力性损伤后的创面处理较预防同样重要,使用敷料减少液体渗出、保护创面减少感染,有利于患者尽快恢复。泡沫敷料是压力性损伤创面处理常见类型,有Meta显示其较水凝胶敷料、纱布、凡士林治疗压力性损伤效果更佳[3]。基于此本研究以高压力性损伤风险的癌症晚期患者为对象,采用泡沫敷料联合Braden量表下的预见性风险干预,观察预防压力性损伤的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年3月1日～2022年3月 31日收治的96例晚期肿瘤压力性损伤高风险患者为对象。纳入标准:①年龄≥18岁者;②确诊为原发肿瘤晚期者;③预计生存时间≥3个月者;④Braden量表≤12分者;⑤签署研究知情同意书者;⑥有1名家属配合研究。排除标准:①合并精神异常、认知障碍无法配合完成研究相关量表填写者;②入院前合并压力性损伤者;③意识障碍者。按照随机数字表法分为观察组和对照组各48例。观察组男32例、女16例,年龄45～86(65.74±7.28)岁;体质量指数(BMI)15.6～23.4(19.50±2.67);疾病类型:肺癌13例,肝癌7例,乳腺癌9例,胃癌11例,结肠癌5例,卵巢癌3例;受教育程度:初中及以下30例,中专或高中15例,大专及以上3例。对照组男29例、女19例,年龄56～87(68.34±6.78)岁;BMI 14.8～23.7(19.25±1.26);疾病类型:肺癌13例,肝癌11例,乳腺癌4例,胃癌13例,结肠癌3例,直肠癌1例,骨癌3例;受教育程度:初中及以下33例,中专或高中10例,大专及以上5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。入院后收集患者信息,进行压力性损伤风险评估并在床头做好红色标记,对患者、家属进行常规健康教育,遵医嘱进行疼痛管理、对症治疗、常规体位管理,定期为患者翻身、按摩,保持病房干净整洁,对易受压部位采用软垫,联合气垫床定时改变患者受压部位,对Ⅱ度及以上压力性损伤的患者遵医嘱对症治疗、常规皮肤护理,采用凡士林油纱布促进创面愈合。

1.2.2 观察组 采用泡沫敷料联合Braden量表下的预见性风险干预,具体措施如下。①组建护理小组:以肿瘤内科护士长为组长,选取工作经验>15年的护理骨干组成护理小组,以Braden量表涉及评估方面结合自身工作经验,构建预见性风险护理框架。②护理操作:a.收集患者资料对其进行健康教育及心理干预,入院第1天结合患者受教育程度对其及家属进行压力性损伤相关健康知识教育,包括压力性损伤的危险因素、压力性损伤表现、压力性损伤处理、压力性损伤的危害等内容,帮助患者及家属建立对压力性损伤的正确认知,有助于后续配合护理操作,避免家属错误操作;了解患者不良情绪来源,进行心理疏导及对症处理,对因癌痛导致不良情绪患者,遵医嘱依据世界卫生组织阶梯式给药标准给予镇痛药物缓解,对因非生理因素导致负性情绪需加强与患者的语言沟通,通过共情等心理干预技巧拉近护患距离,帮助其缓解负性情绪,对于表现为焦虑或抑郁阳性的患者可联合精神科进行针对性干预。b.依据Braden量表压力性损伤风险评估方面对患者进行压力性损伤预防,对患者不同评估方面分别分级,每天早晚进行风险评估时结合前一天的得分进行护理重点提醒。感觉:对存在感知障碍患者增加巡视频次至1次/h;潮湿度:保持病房环境温度、适度适宜,每天定时开窗通风,巡视时检查患者床单是否干燥、干净,定期高温灭菌消毒,对存在大小便失禁的患者,医护人员应根据患者个体情况及时做好患者会阴部、臀部及腰部清洁护理,通过喷气式防褥疮垫等措施保持患者肢体干燥,悬空骶尾部防止受压,避免使用圈式坐垫防止局部血运不畅;活动度:对活动严重受限患者帮助其每天早晚被动运动20～30 min,避免肌肉、骨量流失,对存在活动能力者帮助其床旁运动及房间内步行活动,2～3次/d,每次15～20 min,对可正常活动患者督促其每天进行低强度运动1～2 h;移动能力:根据患者实际压力性损伤风险、活动能力、疾病特性,选择1～2 h对其体位管理,向左、右侧卧位30°交替翻身,嘱家属抬高床头<30°,在使用气垫床时于受压部位采用泡沫敷料;营养摄入:对患者采用量表进行营养状态评估,对轻中度营养不良可经口进食患者指导家属准备高蛋白饮食,对严重营养不良、胃癌患者遵医嘱静脉给予肠外营养支持或口服肠内营养制剂,对营养支持患者饮食管理需结合患者基础消耗及运动消耗合理安排;摩擦力:更换床单、移动患者时动作轻柔,时间<30 min,在患者腿部放置支撑垫防止下滑,同时可根据患者实际情况局部涂抹润肤露减少摩擦。c.对存在睡眠障碍患者入院前指导其进行放松训练,对行动困难患者行呼吸训练3～5次/d,每次1～3 min,与此同时可播放舒缓音乐助眠,护理人员夜间巡视时应保持动作轻柔,减少环境噪声,对失眠患者遵医嘱睡前1 h给予安眠药物。③质控管理。每天早晚对患者进行Braden量表压力性损伤风险评估,与床头压力性损伤预警标识放在一起,每周一对患者依据量表涉及6个方面的得分变化进行回顾,根据实际情况强调本周需要加强的方面进行护理方法的优化及风险调整。④对发生2级及以上压力性损伤的患者遵医嘱对症治疗,常规皮肤护理,采用泡沫敷料保护。

1.3 观察指标 ①干预前后采用Braden量表得分评估患者压力性损伤风险,该量表从感知、潮湿、活动等6个维度评估,总分范围为6～23分,得分与压力性损伤风险呈负相关,其中得分19～23分为无压力性损伤风险,15～18分为低风险,13～14分为中风险,10～12分为高风险,<9分为极高风险[4]。统计干预期间两组压力性损伤发生情况,记录压力性损伤程度并计算发生率,其中压力性损伤程度判定:出现红斑但未见泛白表现,皮肤完整为1期;部分皮层缺失,可见真皮层暴露为2期;全层皮肤缺失为3期;全层皮肤及部分组织缺失为4期;全层皮肤和组织缺失,损伤程度被掩盖为不可分期;持续的指压不变白,颜色为深红色、栗色或紫色为深部组织损伤[5]。②干预前后采用整体营养状况主观评估(PG-SGA)评估患者营养情况,该量表含患者自评和医护人员评估两个分量表,合计7项,总分为各项得分总和,得分与营养情况负相关,其中0～1分为正常、2～3分为轻度营养不良、4～8分为中度营养不良、≥9分为重度营养不良[6]。③干预前后采用阿森斯失眠量表(AIS)评估患者睡眠情况,该量表合计8项,每项得分范围0～3分,总分范围0～24分,得分与睡眠情况呈负相关[7]。④干预前后采用晚期癌症患者生活质量量表(EORTC QLQ-C15-PAL)中文版评估患者生活质量,该量表主要评估症状和功能两方面,共15个条目,除条目15包含7个选项,得分范围1～7分,其他条目均含4项,得分范围1～4分,得分与患者生活质量呈负相关[8]。

2 结果

2.1 两组干预前后Braden量表得分及压力性损伤发生情况比较 见表1。

表1 两组干预前后Braden量表得分及压力性损伤发生情况比较

2.2 两组干预前后营养情况比较 见表2。

表2 两组干预前后营养情况比较[例(%)]

2.3 两组干预前后AIS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后AIS评分比较(分,

2.4 两组干预前后EORTC QLQ-C15-PAL评分比较 见表4。

表4 两组干预前后EORTC QLQ-C15-PAL评分 比较(分,

3 讨论

压力性损伤是临床常见的慢性难愈性创面,在老年、卧床、恶性肿瘤等患者中具有较高的发病率,该病具有发展快、易感染、难治愈等特点,是临床需要重点预防的并发症[9]。恶性肿瘤患者随着疾病进展,发展至晚期常伴随慢性癌痛、行动受限、营养不良,卧床时间延长可提高压力性损伤风险,发生压力性损伤不仅增加身心、经济负担,且降低其生活质量。

Braden量表是临床常用压力性损伤风险评估表,曹艳等[10]报道显示其在中晚期肿瘤患者中存在较好预测效能。常规护理反应较慢,预防措施展开略有延迟且欠缺针对性,预防压力性损伤效果欠佳。预见性风险干预是基于循证护理,提前排除危险因素然后展开针对性护理措施以减少不良事件的发生,可降低居家长期照护老年人压力性损伤发生风险[11]。常规护理中预防压力性损伤常见工具是软枕、软垫,对出现皮损压力性损伤患者常用凡士林油纱治疗,虽然其医疗花费较低,但效果不尽人意,泡沫辅料由新型高分子材料制成,表面覆盖半透膜存在较好吸收渗液、预防感染的效果,在临床应用广泛。

本研究结果显示,观察组Braden量表得分高于对照组(P<0.05),压力性损伤发生率低于对照组(P<0.05),说明此法能有效预防晚期肿瘤患者压力性损伤。究其原因:本研究加强健康教育与心理干预,通过建立患者及家属对压力性损伤的正确认知,提高其压力性损伤防范意识,不仅有利于患者及时向护理人员求助,且减少家属错误移动患者、增加患者摩擦等压力性损伤危险因素风险,此外通过加强健康教育可有助于改善患者不良心理状态,拉近护患距离,提高患者对护理操作的配合度,从而有利于提高护理效率。吴国芳等[12]研究显示,活动受限、长期卧床、皮肤受潮湿刺激为压力性损伤的主要危险因素。在本研究中以规范风险评估、优化预防措施、加强运动、清洁、营养为主要操作,具体如下。①从Braden量表涉及的感知、摩擦力、潮湿、营养等6个方面对患者进行每天早晚2次评估,标记患者主要危险因素进行针对性护理操作。②本研究在常规气垫床等预防压力性损伤措施上联合泡沫辅料,不仅能在压力性损伤前加强易受压部位局部保护,且发生压力性损伤后使用泡沫辅料可模拟类似皮肤角质层,发挥维持创面合适湿度、吸收渗液、减轻疼痛的作用[13]。③根据患者运动能力选择被动运动、低强度行走训练等,通过加强患者运动,减少肌肉流失,预防压力性损伤,此外刘鑫等[14]研究证明,肌肉训练计划可加速压力性损伤创面愈合。④保持受压部位干燥是预防压力性损伤的重点,本研究主要利用喷气式防压力性损伤垫保持干燥,同时改变受压部位分布。⑤营养干预是预防压力性损伤的重点,特别是胃癌患者多存在较为严重的营养不良,在本研究中根据患者实际进食能力、选择营养干预方式,依据对患者基础消耗和运动消耗的评估进行营养配比,结果中观察组干预后营养情况优于对照组(P<0.05),可见此法有助于改善患者营养不良,同时有助于预防压力性损伤。另外,两组压力性损伤程度比较差异无统计学意义(P>0.05),均以Ⅰ度压力性损伤常见,其中对照组存在2例Ⅲ度压力性损伤较为严重,考虑本研究纳入样本量较小,因此差异不显著。改善生活质量是对晚期肿瘤患者护理的主要目标。本研究中观察组EORTC QLQ-C15-PAL功能、症状评分均低于对照组(P<0.01),说明此法可提高患者生活质量。考虑原因:本研究加强患者疼痛管理,减少因疼痛导致的不良心理;观察组压力性损伤发生率更低,避免患者因压力性损伤导致的身心不良影响;观察组AIS得分更低,睡眠质量更好,避免睡眠障碍导致的生活质量下降。

综上所述,在晚期肿瘤患者中采用泡沫敷料联合Braden量表下的预见性风险干预预防压力性损伤效果满意,同时对改善患者营养不良、睡眠障碍有积极影响,最终达到提高生活质量的目标。