王冬丽,王荣杰,韩建笠,王 鸿,王秋晨

(南京医科大学附属泰州人民医院 江苏泰州225300)

《心脏康复中国专家共识》将经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后心脏康复分成Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期,Ⅰ期为术后院内早期康复,以缩短住院日、减少并发症、恢复生活能力为主要目标,Ⅱ期院内早期康复或门诊康复期、Ⅲ期则为院外长期康复,仅Ⅰ期患者的康复依从性是有医护人员的监督与帮助下完成,Ⅱ、Ⅲ期主要康复是以康复中心或社区居家为主要场所[1]。心脏康复(CR)是采取整体评估及多学科协作对心血管患者进行长期康复训练、服药、饮食管理、心理、戒烟、限酒等综合干预体系。需要科学健康教育、社会支持系统化管理,其核心要素为患者自我管理[2]。从国内外数据显示,符合心脏康复的参与率仅50%[3],心脏疾病幸存者仅有33.7%参加心脏康复[4]。门诊心脏康复数据显示仅3.8%～7.6%。吴坚等[5]横断面研究患者对心脏康复知晓率达到92.45%,康复科复诊率仅占26.37%。Doll等[6]对急性心肌梗死急诊置入支架手术后患者的心脏康复研究发生每增加5次运动康复,心脏事件风险降低,因此,提高患者康复计划遵医行为,强化患者自我管理可帮助患者规避风险或降低病死率。本研究对PCI术后Ⅱ期、Ⅲ期心脏康复患者自我管理行为影响因素进行分析,为提高患者康复依从性、降低心血管事件发生风险提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2021年6月1日～2022年6月1日收治的采取PCI且进入Ⅱ、Ⅲ心脏康复期的120例患者,其中男65例、女55例,年龄60～80(70.91±2.37)岁。纳入标准:①年龄60～80岁,均符合冠心病诊断者;②均行PCI 手术者;③患者均签署手术、沟通知情同意书;④术后患者院内未出现严重并发症。排除标准:①其他急性心血管疾病患者;②行药物治疗或再灌注治疗者;③死亡或放弃治疗、转院者;④合并严重基础疾病者;⑤有其他障碍性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 患者资料采集 查阅患者病历获得以下资料:性别、年龄、受教育程度、体质量指数(BMI),合并基础疾病(包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症)、病程、心功能分级、支付方法等。通过问卷获得患者低盐饮食、规律服药、吸烟史、饮酒史等生活资料。调查前向患者说明调查目的、调查内容等并征得患者同意,对参与调查的工作人员进行话术、调查方法等培训,指导患者规范填写并按要求收回问卷,本研究共发放120份问卷,收回120份,有效率为100%。

1.2.2 自我管理行为水平评价 采用冠心病自我管理行为量表(CSMS)评价120例PCI术后心脏康复患者的自我管理行为,该量表包括日常生活管理(不良生活方式与习惯、日常生活)40分,疾病医疗管理(症状、急救、疾病知识获取)75分,情绪管理20分,总分135分[7]。根据量表评分结果占总分比分成自我管理高水平(≥80%)、中水平(60%～79%)、低水平(< 60%)。

1.2.3 自我管理行为水平影响因素分析 对性别、年龄、受教育程度、BMI、合并疾病(包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症)、吸烟史、饮酒史、低盐低脂饮食、规律服药、病程、心功能分级、家族史、支付方法、家族年收入、照顾者等进行自我管理水平单因素分析及多元线性回归分析。

2 结果

2.1 Ⅱ期心脏康复患者自我管理水平单因素分析 本研究120例患者自我管理水平得分为(83.79±8.03)分,单因素分析结果显示,年龄、受教育程度、BMI、合并基础疾病、吸烟史、低盐低脂饮食、规律服药、心功能分级、家族史、支付方法、家族年收入为Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复患者自我管理水平的影响因素(P<0.05,P<0.01)。见表1。

表1 Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复患者自我管理水平单因素 分析(分,

2.2 影响因子赋值 见表2。

表2 自我管理水平影响因子赋值表

2.3 多元线性回归分析 将自我管理水平作为因变量,将X1～X11作为预测变量进行多元线性回归分析,结果显示,年龄≥70岁、初中及以下受教育程度、BMI≥28、有吸烟史及合并基础疾病、心功能Ⅲ级、家族史、支付方法为影响Ⅱ期、Ⅲ期心脏康复患者自我管理水平的主要影响因素。见表3。

表3 PCI术后Ⅱ期、Ⅲ期心脏康复自我管理水平多元线性回归分析

3 原因分析与干预对策

冠心病虽经PCI治疗后患者症状得到明显减轻或缓解,从治疗方式上使用物理的方法疏通病变段血管,改善了血流,而患者冠状动脉硬化或斑块形成的

根因并未解除,因此,在术后院内Ⅰ期康复出院后仍然需要进行Ⅱ期心脏康复和Ⅲ期心脏康复治疗。而患者经PCI手术和院内短时间Ⅰ期康复后,自觉症状好转,认为可以正常生活与工作,便随意中断康复计划或未按标准和规范进行心脏康复,对自我管理能力或水平下降则成为患者病情复发再住院甚至发生严重心血管事件而威胁生命诱因。有研究表明,患者远期生活质量与全程心脏康复计划密切相关,其中Ⅱ期心脏康复则是核心康复环节[8]。吉岳萍等[9]研究指出PCI术后患者自我管理水平对完成Ⅱ期、Ⅲ期心脏康复,改善冠状动脉病变,降低患者再住院及心血管事件风险有着积极的作用。刘玉春等[10]提出,PCI术后Ⅱ期心脏康复和Ⅲ期心脏康复是PCI术后延续康复治疗,要求患者保持一定的自我管理行为或能力水平,自我管理水平可使患者在疾病治疗康复过程中表现为不同程度的心理、生理状态,可促进患者健康行为,减少不良生活习惯与行为。有研究指出,PCI术后Ⅱ期心脏康复中患者受年龄、对冠心病病变机理与治疗认知等诸多因素影响,而导致自我管理行为或水平下降[11]。本研究通过120例PCI患者术后Ⅱ、Ⅲ期心脏康复中自我管理水平评估、相关因素的单因素及多元线性回归分析,结果显示,整体自我管理水平评分为(83.79±8.03)分,年龄、受教育程度、BMI、合并基础病、吸烟史、低盐低脂饮食、规律服药、心功能分级、家族史、支付方法、家族年收入为Ⅱ期、Ⅲ期心脏康复患者自我管理水平的影响因素(P<0.05,P<0.01)。年龄≥70岁、初中及以下受教育程度、BMI≥28、有吸烟史、合并基础疾病、心功能Ⅲ级、家族史、支付方法为影响Ⅱ期心脏康复患者自我管理水平的主要影响因素(P<0.05,P<0.01)。

3.1 原因分析 冠心病主要发病人群为中老年,特别是年龄≥70岁以上者,在心脏康复计划执行中难以改变长期生活中固有习惯,加之脱离社交活动,常处于封闭与孤独状态,生活状态下降等而导致患者的自我管理水平下降[12]。冠心病及PCI手术治疗专业知识复杂,导致低层次受教育程度患者,对心脏康复中五大处方难以理解,也自我管理水平下降的重要原因。本研究中初中及以下者占48.33% ,而自我管理水平仅为(77.33±5.00)分,此类人群在心脏康复中对运动方法、强度、饮食中热量计算等知识的理解与学习能力处于低水平,使用多媒体及网络平台获取健康知识能力不足,从而使其自我管理水平下降[13]。相关研究中发现PCI术后合并基础性疾病、心功能分级在Ⅱ级以上患者可能受病情影响认为运动康复会加重病情,而服药加上低盐低脂饮食就可以稳定心功能,因此,在Ⅱ、Ⅲ期运动康复计划中自我管理水平下降。患者固有的不良生活习惯如吸烟、家庭共同生活中并未做到低脂饮食的科学烹饪,而导致患者对不良生活习惯的自我管理水平下降,与家庭成员共同生活中饮食管理达不到饮食处方要求[14]。患者住院期间的支付方式如医保报销比例相对自费用和农保患者而言存在经济负担上的优越性,造成医保患者在自我管理水平评价相对较低。高水平的自我管理水平可改善PCI术后转归,降低再住院率及心血管事件发生率,同时减轻家庭的经济负担,冠心病家族史患者提高自我管理水平对发病率的控制有重要意义[15]。

3.2 干预对策 ①五大处方编制:Ⅱ、Ⅲ期心脏康复的运动、饮食、心理与睡眠、服药、生活方式5大处方编制,其中重点内容包括饮食结构量化标准、控制体重的标准与计划措施、戒烟限酒目标、康复总时间等。a.运动处方。需结合病情、年龄、BMI、运动习惯等选择对应的运动项目,并设置有氧运动、抗阻力训练、柔韧性等训练项目、强度、时间与频率等。b.营养处方。采用维持患者、家庭成员健康体重为主要目标的地中海饮食模式,控制烹饪过程及进食中的不良习惯[16]。量化总热量、蛋白质及其他营养素占比。c.情绪与睡眠管理处方。包括减压管理和睡眠管理,每天量化睡眠总时间4～6 h。d.服药管理处方。主要以定时、定量、不良反应观察等依从性的自我管理。②体验沉浸式健康教育:对高龄患者、受教育程度低、有家族史患者采用床边示范、面对面、模型讲解等形式,将分期心脏康复、自我管理对降低心血事件发生风险的重要性、五大处方的重点环节等逐一分解,采用通俗易懂、生活性语言使患者掌握,并情景沉浸式进行体验汇报。③多方协同康复管理:由医院牵头组织,社区协助采用腾讯视频在线云课堂,康复科或心血管专家在线授课、义诊与现场指导、社区专病门诊等形式,定期反馈社区或居家康复效果、处方执行情况。召集主要家庭成员及患者参加反馈交流分享会,使老年患者在心脏康复中感受到归属感与关爱,以提高自我管理水平,促进患者持续完成心脏康复并保持。

通过对PCI术后Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复患者自我管理水平影响因素的多元线性回归分析,本研究中年龄≥70岁、初中及以下受教育程度、BMI≥28、有吸烟史及合并基础疾病、心功能Ⅲ级、有家族史、自费支付方法为影响Ⅱ期心脏康复患者自我管理水平的主要影响因素,对其原因进行分析并以编制心脏康复5大处方计划、沉浸式体验沉浸式健康教育、多方协同康复管理等对策供临床康复护理参考。