柏榕榕,蒋会琴,吉学燕

(盐城市中医院 江苏盐城224001)

气管插管机械通气是指将特制导管经患者声门入路置于气管内的临床治疗技术手段[1]。主要是为气体交换出现困难障碍患者,提供供氧通气、控制、替代或转变自主呼吸等帮助,是ICU呼吸护理管理中最快捷、有效的手段之一[2]。但由于此时患者口腔处于持续开放的创伤应激刺激下,致使口腔内唾液分泌减少,黏膜抵抗与口腔自净能力下降[3]。再加上ICU患者具有病情危急、免疫能力低等特点,导致口腔出现牙菌斑或残留杂质,加重口腔溃疡或异味的程度,且护理人员在开展相关护理干预过程中,仅对临床症状给予相应的解决措施,未及时有效规避患者潜藏的风险,进而引发肺部感染,加重患者不良心理状态,预后恢复时间持续延长[4]。因此,采取高质量、前瞻性个体化护理干预对策十分关键。2019年11月1日～2022年2月1日,我们对30例ICU气管插管机械通气患者实施双花漱口液治疗联合等级化护理,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的60例ICU气管插管机械通气患者作为研究对象。纳入标准:①ICU内即将自主呼吸停止,无法满足机体氧供和通气,符合气管插管机械通气指标者;②年龄18～75岁者;③临床资料完整并签署知情同意书者。排除标准:①合并躁狂、癫痫持续大发作及精神障碍者;②合并凝血功能障碍者;③气管内分泌物培养,分离细菌浓度>10 cfu/ml、体温>38.5 ℃、血细胞>10.0×109/L,确诊为呼吸机肺炎者;④有龋齿、义齿者;⑤合并喉头严重水肿、呼吸道严重灼伤、鼻部血管瘤者。按照随机数字表法将患者分为对照组和研究组各30例。研究组男16例、女14例,年龄(45.41±3.34)岁;受教育年限(10.26±1.41)年;体质量指数(BMI)(20.34±1.20);疾病种类:重症肺炎8例,呼吸衰竭10例,其他12例。对照组男17例、女13例,年龄(45.39±3.42)岁;受教育年限(10.33±1.43)年;BMI(20.46±1.33);疾病种类:重症肺炎9例,呼吸衰竭11例,其他10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 采用自制的双花漱口中药制剂,由硼砂、金银花、生甘草等混合配比制成,每包20 g,使用100 ml开水冲泡15～20 min后进行口腔护理。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 对照组 实施常规护理干预,以临床路径为指导,对患者进行生命体征监测、双花漱口液口腔护理、早期肠内营养支持、管路护理、心理护理等。

1.2.2.2 研究组 实施等级化护理干预,具体内容如下。①组建专业护理小组:组建专业护理小组,包括重症科主任医师1名、院感科医生1名、护士长1名、专科护士1名和责任护士3名。在护理干预前,护士长组织护理人员进行相关专业理论知识、实践操作及护理注意事项的集中学习与培训,培训1～2周后根据培训内容,由专科护士联合主任医师共同制订问卷,对考核成绩合格者即可开展护理工作,观察收集患者临床实际情况,将其进行不同风险等级划分。②风险示警评估标准,低危:0～10分;中危:11～17分;高危:≥18分,总分0～24分,分数与风险程度呈正相关。见表2。a.低危:安排N2级护士护理患者,在气管插管期间每8 h给予1次双花漱口液口腔护理[4]。双人操作配合固定管路,采用冲洗结合擦拭法,一手持装有双花漱口液的注射器进行冲洗,一手持吸引装置抽吸后再擦拭。每3～4 h手指点穴、循经叩背1次,按需吸痰,每8 h行声门下吸引,密切观察呼吸机运行情况及反应。入住ICU 24 h后给予早期肠内营养,根据30～35 kcal/(kg·d)能量摄入,初始速度20 ml/h,床头抬高30°,每6 h用温水冲洗管道1次。在患者清醒期间借助图文方式告知其气管插管的目的及注意事项、评估脱机指征、肌力可对抗阻力,将患者直立于床上,选择合适的可移动桌子放上软枕,双手置于枕头上,下肢可适当抬高15°,2次/d,以患者耐受为宜。b.中危:安排N3护士护理,在患者气管插管期间每6 h口腔护理1次,密切观察痰液黏稠度、按时吸痰,每6 h监测1次气囊压,压力保持为25～30 cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。每2～3 h手指点穴、循经叩背1次,翻身前后增加声门下吸引频次。按照肠内营养25～30 kcal/(kg·d)能量摄入,为患者擦浴时暂停肠内营养。若患者出现人机对抗、躁动不安等,遵医嘱给予镇静剂,每班次用RASS评分动态评估镇静程度。开展早期床旁活动,包括被动关节运动和气压泵治疗,调整体位为坐位[5]。c.高危:安排责任组长或专科护士护理患者,在气管插管期间每4 h口腔护理1次,评估其排痰能力和需求,评价动脉血氧饱和度(SpO2)下降导致的血气指标和生命体征变化,听诊痰鸣音,定时留取痰培养监测;持续声门下吸引,负压为80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),每4～6 h监测气囊压1次。每2 h手指点穴、循经叩背1次;按照肠内营养20～25 kcal/(kg·d)能量摄入;多学科合作,指定康复策略。主动与患者沟通,给予情志护理,每日15:00～16:00允许家属探视,可以将家属录音视频放在枕边循环播放,3次/d,每次20 min。根据患者病情和耐受程度进行康复训练和穴位按摩。

1.3 评价标准 ①营养指数、牙菌指数、通气时间:于干预前、干预后7 d,参考《中国营养科学全书》对两组患者血浆白蛋白(ALB)(正常范围35～55 g/L)、总蛋白(TP)(正常范围60～80 g/L)、血红蛋白(Hb)(正常范围男性120～160 g/L、女性110～150 g/L)进行监测;应用Turesky 改良PI指数对患者进行综合评估,满分0～5分,分数与牙菌斑严重程度呈正相关,量表经预调查Cronbach′s α为0.85。②并发症:干预7 d后观察两组口腔溃疡、肺部感染、静脉血栓并发症发生情况。③心理应激:于干预前、干预7 d后,责任护士根据心理弹性量表(CD-RISC)对两组心理弹性应激状态进行评价,包括力量(0～72分)、乐观(0～16分)、韧性(0～12分)3个维度,共25个条目,总分0～100分,分值与心理弹性呈正相关,量表经预调查Cronbach′s α为0.91[5]。

2 结果

2.1 两组干预前及干预7 d后ALB、TP、Hb、PI水平比较 见表1。

表1 两组干预前及干预7 d后ALB、TP、Hb、PI水平比较

2.2 两组干预前及干预7 d后CD-RISC评分比较 见表2。

表2 两组干预前及干预7 d后CD-RISC评分比较(分,

表2 风险评估标准

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较

3 讨论

气管插管机械通气作为ICU内较常见的抢救治疗措施。据统计,美国胸科协会官方表明气管插管患者呼吸机相关性肺炎发生率为6%～20%,病死率为20%～50%[6]。而我国发生率占总气管插管患者的18%～60%,病死率为30%～50%,若不及时加以手段控制预防,还会引发心、肺、呼吸等脏器器官功能衰竭,直接威胁患者生命健康及安全[7]。临床采用双花中药液进行口腔漱口,可有效抑制口腔内部细菌的滋生与繁殖,虽对患者临床症状起到有效缓解效果,但护理人员仍遵循传统护理干预流程与方案,只是单纯进行临床症状的解决,忽视患者在疾病发生发展过程中潜藏或存在的风险,导致营养不良、口腔、肺部感染、静脉血栓等并发症发生率增加,降低患者心理、生理舒适感知度,临床护理效果不佳[8-9]。因此,采取先进早期、高效连续性的护理干预措施尤为重要。

等级化护理干预是指以患者作为护理干预开展的核心,结合患者实际病程情况,评估机体潜在的风险因素,并将其进行等级划分,制订靶向精准的护理干预对策[10]。本研究结果显示,干预7 d后,两组ALB、TP、Hb、PI水平优于干预前(P<0.05),且研究组优于对照组(P<0.05)。由此可见,护理人员早期经鼻胃管给予患者营养支持与补充,加速胃肠功能的恢复与蠕动,有利于维持患者机体器官功能处于正常水平,提高机体免疫抵抗能力,促进免疫球蛋白的合成,强化局部微循环,加强肠黏膜的通透性,加快肠道对营养物质的吸收与代谢,促使机体早期恢复[11]。定时进行口腔冲洗与清洁,有效清除牙菌斑,避免细菌顺应气体交换下行至肺部,时刻保持口腔内环境处于安全状态[12]。本研究结果表明,研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。由此可见,护理人员密切关注患者呼吸气囊压力,并进行及时调节纠正,避免呼吸道或口腔黏膜受损。同时,护理人员对患者进行循经叩背及穴位按摩等护理干预,在叩击过程中产生的定向治疗力,穿透表层皮肤,直达体内对相应的穴位产生一定刺激,有利于促使各器官机能处于协调状态,在促进呼吸道内痰液排出的同时,扩大机体肺部容量,提高肺通气与肺部耗氧等能力,预防肺部感染发生。早期对患者上、下肢穴位进行适当力度的按摩揉搓,定时变换体位,有利于加速外周血液循环,疏经通络,避免静脉血栓与压力性损伤的发生。

本研究结果显示,干预7 d后,两组CD-RISC评分优于干预前(P<0.05),且研究组优于对照组(P<0.05)。究其原因:护理人员通过针对不同负性情绪患者,采取针对性较强的心理疏导,协助患者缓解负性情绪,转移对疾病或自身疼痛的注意力,以正性心理状态面对疾病。

综上所述,对ICU气管插管机械通气患者给予双花漱口液治疗基础上联合等级化护理,能够维持患者营养指数,使口腔菌群处于正常水平状态,降低并发症发生率,同时改善患者心理应激状态。