冯意环,刘笑清,董丽嫦

(广州医科大学附属第四医院 广东广州511300)

统计数据显示,近年慢性肾脏病的发病率逐年攀升,而由于慢性肾脏病造成的肾脏损伤、肾功能下降为不可逆过程,多数患者可发展为终末期肾脏病[1]。此阶段肾脏病患者肾功能已基本丧失,需通过肾脏移植或长期维持血液透析或腹膜透析以替代衰竭肾功能,帮助清除毒素、排出多余水分等作用。但肾脏移植多由脑死亡者提供,故肾源缺乏且移植及后续维护费用高昂,大多数家庭难以负担,故血液透析为多数终末期肾脏病患者的首选治疗方案。既往统计数据显示,世界范围内血液透析患者人数以每年44万的增加幅度持续增长[2]。长期血液透析患者需长期留置导管或建立内瘘,以维持血管通路,可诱发系列并发症,影响患者生命质量,甚至增加患者死亡风险[3]。常规护理下未分析现阶段护理存在的问题及探究其原因并进行改进,而精益6σ管理DMAIC流程可通过D(定义)-M(测量)-A(分析)-I(改进)-C(控制)五个阶段完成管理程序的优化,既往多应用于院内药品或器械管理中,效果尚可[4]。故本研究将其应用于血液透析患者的护理干预中,旨在为临床护理血液透析患者提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年7月1日～2022年6月30日收治的123例肾内科患者为研究对象。纳入标准:①慢性肾病需接受血液透析者;②年龄≥18岁;③临床资料完整者。排除标准:①急性肾衰竭需接受血液透析者;②接受肾移植手术者;③既往有精神疾病史者。依据护理方式不同将患者分为6σ管理组70例和对照组53例。6σ管理组男42例、女28例,年龄30～76(52.76±13.79)岁;维持血液透析时间5～42(23.71±7.25)个月;原发肾病:慢性肾炎39例,糖尿病性肾病19例,高血压性肾病12例;血管通路:初始留置长期管46例、后均做内瘘手术,未留置长期管直接行内瘘手术24例;受教育程度:高中及以下65例,大学及以上5例。对照组男33例、女20例,年龄32～80(53.85±14.31)岁;维持血液透析时间6～43(24.25±7.58)个月;原发肾病:慢性肾炎25例,糖尿病性肾病18例,高血压性肾病10例;血液通路:初始留置长期管40例、后均做内瘘手术,未留置长期管直接行内瘘手术13例;受教育程度:高中及以下48例,大学及以上5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组采取常规护理,具体为口头告知患者血液通路维护手段,日常饮食注意事项等,预约下次血液透析时间。6σ管理组采用精益6σ管理DMAIC流程干预,具体措施如下。①D(定义)阶段:成立精益6σ管理小组,小组成员包括肾内科护士长1名,负责对科室护士进行精益6σ管理培训,把控精益6σ管理DMAIC流程干预流程,进行任务分配并指导监督护理流程的顺利进行;肾内科主治医生1名,负责为护理方法制订和优化提供临床意见;肾内科护士若干名,负责护理的具体实施,其中2名护士需完成精益6σ管理DMAIC流程相关资料的收集,辅助护士长制订护理计划、开展会议,对本阶段护理质量进行评价。②M(测量)阶段:管床护士对患者开展半结构访谈,明确患者是否对既往护理过程存在不满及患者对护理的需求,如护士护理过程中沉默寡言,和患者缺乏沟通,患者对血液透析相关健康知识一知半解等。精益6σ管理小组开展会议,讨论此阶段护理中存在的问题,如护理不良事件、导管脱出、血管通路相关并发症等。③A(分析)阶段:分析上述问题出现的原因,如医院缺乏护患沟通的培训工作,对患者的健康教育过于单一且程序化,护理人员无菌操作技术不够规范、对血液透析通路的维护不完善,对院外患者的关注度不足,护理计划缺乏家庭-医院的衔接,未引导患者进行自我管理等。④I(改进)阶段:制订优化护理措施,开展医护患沟通技巧培训,随时关心患者情绪变化,用耐心、专心的态度倾听患者叙述,以轻柔的语气与患者沟通等。开展血液透析技能培训考核,通过考核者方可参与血透患者护理,采用血透监管表对血液透析过程中手卫生、导管连接及穿刺部位维护过程进行监督。优化健康教育方式,根据患者目前对血液透析健康知识水平、受教育程度等制订不同健康教育方式,采用视频健康教育与护士现场讲解相结合的方式开展集体健康教育,或由护士一对一讲解,对健康知识水平低、受教育程度低的患者可采取回馈教育法。健康教育内容应全面,覆盖肾病发病原因,导管及内瘘维护知识等。加强院外护理干预,健康教育过程赋予患者自我管理能力后,与患者共同制订饮食、运动计划,出院时责任护士添加患者或家属微信,关注患者目标计划完成情况,嘱患者扫码加入血液透析患者微信群,供患者在群内提出疑问,护理人员可每日17:00～17:30统一在群内解答,患者可在群内分享饮食技巧,如烹饪前通过将蔬菜焯水降低磷含量等。⑤控制(C)阶段:每2周对患者自我管理情况,院内风险事件如感染等发生情况进行评估,从而判断现阶段改进流程的有效性,针对评估结果再次进行流程优化。

1.3 评价指标 ①自我管理能力:采用血液透析自我管理量表进行评估,该量表包括饮食情况(5个条目)、运动情况(5个条目)、日常液体及离子摄入(9个条目)、状态及情绪管理(6个条目)4个项目,每个条目计分为1～4分,得分越高表示患者自我管理能力越高[5]。②生命质量:采用透析患者生活质量量表(KDQ)进行评估,该量表包括生理症状、身体疲乏症状、抑郁、社交关系、挫折5个维度,上述维度分别包括6、6、5、6、3个条目,得分越高表示患者生命质量越高[6]。③不良事件:比较两组内瘘和导管不良事件发生情况。

2 结果

2.1 两组干预前后自我管理能力比较 见表1。

表1 两组干预前后自我管理能力比较(分,

2.2 两组干预前后KDQ评分比较 见表2。

表2 两组干预前后KDQ评分比较(分,

2.3 两组内瘘不良事件发生情况比较 见表3。

表3 两组内瘘不良事件发生情况比较[例(%)]

2.4 两组导管不良事件发生情况 见表4。

表4 两组导管不良事件发生情况[例(%)]

3 讨论

血液透析为终末期肾病患者的主要治疗手段,患者常需留置血管通路供透析时将血液从体内引出,在体外通过血液净化治疗后回输体内,以代替肾脏功能[7-9]。为保证治疗效果,防止并发症发生,患者常需进行饮食等院外管理并进行血管通路维护。

血液透析患者不仅需进行院外饮食管理以控制水分和离子摄入量,以减轻肾脏负担,保障治疗效果,还需进行体重管理以防止透析过程中低血压或超滤不充分。同时血液透析过程中可导致蛋白质的流失,需及时给予补充蛋白质保障患者营养状态,血液透析患者日常饮食结构应为低盐、低磷、优质高蛋白、低脂饮食,结构较为复杂,故血液透析患者需具备良好的自我管理能力[10-11]。常规护理下多以护理人员为中心,实施护理措施,制订护理计划,未注重血液透析患者的自我管理的引导,且常规健康教育未培养患者自我管理能力,患者缺乏自我管理意识,认为护理应以护理人员为主导。本研究结果显示,干预后,6σ管理组血液透析自我管理能力高于对照组(P<0.05),表明精益6σ管理DMAIC流程可提高血液透析患者的自我管理能力。分析原因:①精益6σ管理DMAIC流程通过改进健康教育方式,依据患者自身情况设计针对性健康教育流程,可在减少人力资源浪费的情况下,确保健康教育覆盖范围,通过回溯教育对健康知识薄弱的患者进行加强教育,确保健康教育落实到每例患者,可为血液透析患者的自我管理提供理论依据。②精益6σ管理DMAIC流程通过分析护理流程存在不足后,将传统的以护理人员为中心的护理流程改进为赋能教育,提供患者进行健康管理的能力并引导患者自主参与到护理过程中,提高患者的参与度,从而激发血液透析患者的自我护理责任感,引导患者进行自我管理。

内瘘或长期留置导管为血液透析患者重要的生命线,为进行血液交换的重要管道,血管条件良好的患者通常建议内瘘手术作为血管通路,对血管条件较差、血管细或狭窄的患者可先留置导管提供临时血管通路,择期行内瘘手术[12-13]。但留置导管及内瘘均可并发系列并发症,需进行护理管理以降低并发症发生风险。本研究结果显示,6σ管理组内瘘并发症发生率低于对照组(P<0.05),KDQ评分高于对照组(P<0.05,P<0.01),表明精益6σ管理DMAIC流程可防止血液透析内瘘相关并发症的发生,改善患者生命质量。分析原因:①精益6σ管理通过DMAIC流程对目前护理流程存在的问题进行定义-分析与改进,并通过控制阶段确定改进流程的有效性,提高护理质量,可减少护理过程中的缺陷与错误,降低护理风险,提高护理安全性[14-15]。②精益6σ管理通过DMAIC流程通过改进健康教育方式、采用授权教育等方式引导患者进行院外自我管理,可避免患者回家后由于护理断层、自身疏忽导致的并发症,降低内瘘不良事件发生风险,从而改善患者生命质量。本研究结果还发现,两组导管不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),其原因可能与留置导管此患者例数较少有关,未来可设计进一步研究分析精益6σ管理在血液透析留置长期管患者的应用效果。

综上所述,精益6σ管理DMAIC流程可提高血液透析患者的自我管理能力及生命质量,防止内瘘相关并发症发生。