金 玉,钟 妮,谢彩霞

(萍乡市人民医院 江西萍乡337000)

高血压为临床最常见的心血管疾病,高血压患者长期血压控制情况不佳可导致冠状动脉内膜受损,增加斑块形成风险,可诱发冠心病[1]。冠心病为我国中老年高发的心血管疾病,随着我国人口老龄问题日益严重,老年人口比例攀升,流行病学调查显示我国冠心病发病率也逐年上升[2]。冠心病以血管内皮受损、心肌灌注不足从而导致缺氧、缺血为发病机制,以心功能下降、间歇性发作的心绞痛为主要症状的疾病,疾病持续发展有心肌梗死风险,可威胁患者生命安全[3]。临床冠心病的干预目标以降低心绞痛发作次数、延缓疾病进展、降低心肌梗死风险为主,故冠心病患者的干预应采取以良好护患关系为基础的医院-家庭的链式管理模式,而常规护理下对出院处理的关注度不足,且过程中并未强调护患信任关系的建立故效果不佳。Peplau人际关系模式以社会心理学为基础,在护患间建立治疗性的互动交流,既往研究显示以Peplau人际关系模式为基础的护理可加强护患关系,促使护患共同努力以解决患者健康问题[4]。故本研究将其应用于冠心病合并高血压患者的家庭访视中并观察其效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2022年3月31日就诊于本院的80例冠心病合并高血压患者为研究对象。纳入标准:①经超声造影等检查结合临床表现、既往史等诊断为冠心病者;②患者收缩压>140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒张压>90 mm Hg;③患者具备一定的读写能力;④患者及家属对本研究知情同意。排除标准:①合并急性心力衰竭者;②既往有精神、心理疾病发病史者;③听力障碍或语言能力障碍导致无法正常沟通者。将患者随机分为观察组和常规组各40例。观察组男25例、女15例,年龄(57.45±10.12)岁;高血压病史(9.17±2.87)年;受教育程度:高中及以下(包括中职、中专)21例,大学及以上(包括大专、成人教育)19例。常规组男27例、女13例,年龄(58.14±9.72)岁;高血压病史(8.99±2.93)年;受教育程度:高中及以下22例,大学及以上18例。两组性别、年龄、受教育程度等一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 常规组采用常规护理。具体为给予常规饮食、指导用药指导,入院和出院时给予冠心病常规健康教育,出院后1、4、8周各给予1次电话随访。观察组在常规组基础上实施Peplau人际关系模式下的家庭访视护理,具体为将干预过程分为4个阶段,分别给予对应的干预措施并设定干预目标。①认识期:该阶段在患者入院后1～4 d完成,首先初次见面以热情得体的态度接待患者,先为患者介绍病房设施、医院概况等,消除护患初次见面的陌生感,缓解患者在相对陌生的环境内(医院)所产生的紧张感,通过一对一问话的形式收集患者基本信息,如高血压病史(病程、血压控制情况、既往治疗过程等)、心功能分级、自我照护能力(能否完成穿衣、洗漱等基本日常活动、能否自我如厕、行动能力等)、饮食状况、运动状况、日常生活习惯、此次入院诱因、对冠心病及高血压的认知水平、对疾病治疗及干预的期望和目标等。护士在问话过程中应主动引导患者讲述自身概况,挖掘患者健康问题,并根据此次问话结果建立家庭访视档案,将收集信息录入档案。②确认期:于入院后5 d至出院前完成帮助患者正确认知冠心病和高血压,开展多模式健康教育,首先由护士一对一讲解冠心病、高血压发病原因、两者间的关系、复发指征、血压控制不良/冠心病持续发展可能造成的后果、进行自我管理、饮食控制等干预措施的意义、按时服药的必要性等。然后开展教育讲座,邀请患者及家属共同参与,教授冠心病及高血压相关干预措施,如家庭简易电子血压计的使用方法、心绞痛相关急救技能、高血压/高血脂的常见药物及服药规律,患者可以陪同家属为模型、实践量血压等操作,护理人员在旁指导、纠正。与患者共同商讨护理目标,并以此共同家庭访视管理手册,包括饮食计划:制订食谱,在尊重患者喜好的前提下制订以高蛋白、低盐低脂、富含维生素的食谱,并戒烟酒,若今日完成;运动计划:询问患者运动偏好,根据此制订每日运动计划,如每日30 min太极拳/广场舞、每日散步1 h等,设定运动强度、时间;服药计划、体重管理计划、复诊计划等,若患者完成今日计划则在手册对应内容后打“√”。③进展期:管床护士在患者出院时添加患者微信,患者根据制订的家庭访视管理手册进行家庭自我管理,护士给予监督和指导,如每日定时提醒患者服药,帮助患者养成良好的服药习惯,每日晚上通过微信或电话了解患者饮食及运动计划完成情况,嘱患者主动将计划完成情况及过程中存在的问题如运动强度过大、食谱内容单一等反馈给护理人员,根据完成情况分析目前存在的问题并提出解决方式,如适当减少运动量,调整食谱等。关心患者心理状态,在患者自觉难以坚持时给予鼓励,告诉患者目标的完成需要不懈的努力。在患者感觉迷茫、担忧疾病状态及疾病进展状况时给予安慰,可摆出通过认真按目标计划进行自我管理从而成功稳定病情的案例,帮助患者重燃信心,并定期与家属沟通交流,嘱其多关心患者情绪,引导患者主动完成穿衣、洗漱等基础活动。开展2～3次集体活动,由护理人员设计活动内容,动员冠心病合并高血压患者及家属共同参与,如冠心病高血压知识竞赛、冠心病合并高血压患者自我管理经验交流会等。④解决期:对前阶段护理工作的开展和目标计划的实施情况进行评估,并与患者共同商讨完善目标计划,重新评估患者此阶段的基本情况,制订新一步目标计划,在此过程中护士的身份逐步由引导者变为指导者,由患者独立制订目标计划,护士仅提供专业参考意见并在患者提出不合理意见时适当纠正。

1.3 观察指标 ①遵医行为:完全遵医为患者能遵医嘱完成饮食及运动计划、按时按量服药,与医护人员良好沟通;部分遵医为患者仅能配合完成部分计划,干预过程中时有怀疑、抵触情绪,但护理计划尚可进行;不遵医为患者在护理过程中依从性低下,拒绝配合完成系列干预措施,抵触与医护人员沟通。遵医率(%)=(完全遵医例数+部分遵医例数)/总例数×100%[5]。②社会支持情况:采用感知社会支持量表(MSPSS)评估两组干预前后社会支持情况,选取其中家人(4项)和重要他人(4项)2个维度对患者的社会支持情况进行评估,得分与患者的社会支持情况呈正相关[6]。③自我管理效能:干预前后采用冠心病自我管理量表(CSMS)进行评估,选取饮食管理(4项)、症状管理(4项)、日常活动能力(4项)、依从情况(3项)、疾病知识管理(5项)、冠心病急救能力(3项)6个维度对患者自我管理能力进行评估,每项得分1～5分,得分与患者的自我管理能力呈正相关[7]。④疾病控制情况:包括干预期间心绞痛发作次数、收缩压,干预2个月后运动耐量,住院时间。运动耐量:采用六分钟步行距离(6MWT)评估,具体为嘱患者步行6 min,中途可根据患者自身耐受程度稍休息,记录6 min内患者行走距离。

2 结果

2.1 两组遵医行为比较 见表1。

表1 两组遵医行为比较

2.2 两组干预前后MSPSS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后MSPSS评分比较(分,

2.3 两组干预前后CSMS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后CSMS评分比较(分,

2.4 两组疾病控制情况比较 见表4。

表4 两组疾病控制情况比较

3 讨论

冠心病合并高血压为慢性疾病,疾病进展缓慢故部分患者不能充分意识规律服药的必要性,认为仅于正常出现时服药即可,时常根据其固有错误认知在症状缓解时擅自停药[8]。多数患者对健康生活的积极意义缺乏正确认知,认为药物是冠心病治疗的唯一方式,无法理解小的生活习惯对病情的影响,且部分患者医护人员缺乏信任感,拒绝接受医护人员的专业指导遵医嘱进食,而常规护理下对患者的健康教育局限于口头,对出院患者疏于管理故患者的遵医行为不佳。本研究结果显示,观察组遵医率高于常规组(P<0.05),表明Peplau人际关系模式下的家庭访视护理可促进冠心病合并高血压患者的遵医行为。分析其原因:①Peplau人际关系模式下的家庭访视通过初次见面保持热情礼貌的态度,为患者介绍病区基础情况,渲染和谐、舒适的氛围,为护患建立沟通桥梁,为进一步询问患者状况打下良好基础,使患者的依从性更高。②通过以护士引导、患者讲述为基础的问话,可帮助患者明确自身问题,充分意识到护理人员提供的专业帮助在解决其健康问题中的必要性,从而配合后续干预措施。③Peplau人际关系模式为治疗性的人际互动过程,护患在干预过程中交流医学信息及情感沟通,患者在互动过程中明确自身身体健康为护患的共同目标,护理人员和患者在互动过程中互相了解,建立相互信任关系,故有利于患者的遵医行为改善[9]。

心绞痛反复发作、血压控制不佳均可导致患者出现沮丧、失落等不良情绪,且慢性病病程较长,长期的治病花费及照护需求可对家庭造成负担,使患者产生愧疚感[10]。本研究结果显示,干预后,观察组MSPSS评分高于常规组(P<0.01),表明Peplau人际关系模式下的家庭访视护理有利于冠心病合并高血压患者社会支持情况的改善。分析其原因:Peplau人际关系模式下的家庭访视在干预过程中注重人为关怀,通过时刻保持良好的护理态度、主动疏解患者不良情绪、嘱家属关心患者、开展冠心病患者线下交流活动等方式使患者感受来自他人的支持,且护理过程中主动与患者沟通交谈,加强患者的人际交流能力,改善患者的社会支持情况。

冠心病合并高血压患者常需长期规律的服用降压、抗凝药物以控制疾病进展,防止病情恶化,并需长期维持的健康生活习惯,通过合理膳食、科学运动等方式保护心血管。故患者自我管理效能对冠心病合并高血压患者意义重大,具备良好自我管理能力的患者能更好地控制病情发展[11]。本研究结果显示,干预后,观察组CSMS评分高于常规组(P<0.01);干预期间,观察组6MWT长于常规组(P<0.01),心绞痛发作次数少于常规组(P<0.05),收缩压低于常规组(P<0.05)。表明Peplau人际关系模式下的家庭访视护理可提高冠心病合并高血压患者的自我管理效能,帮助患者控制病情进展。分析其原因:①Peplau人际关系模式下的家庭访视护理通过健康教育帮助患者掌握自我管理的基本技能,多样化的健康教育方式能帮助患者更好地理解及掌握自护技能,为患者后续自我管理提供基石。②Peplau人际关系模式下的家庭访视护理患者全程参与,此种护患共同参与制订护理计划的模式可激发患者自护责任心,引导患者进行自我护理。③Peplau人际关系模式下的家庭访视护理分为4个阶段,护理人员在此过程中完成主导者-教育者-引导者-信息提供者的身份转变,逐步引导患者完成自我管理,提高患者自我管理执行力,有利于提高患者的自我管理效能[12]。本研究结果发现,两组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因:①此次住院时间的长短主要受患者基础身体状况、此次发病严重程度支配;②本研究样本量不足所致。

综上所述,Peplau人际关系模式下的家庭访视护理可提高冠心病合并高血压患者依从性及自我管理效能,改善患者社会支持情况,控制病情进展。