王绪耀,王水雨,郑 楠

(郑州大学第一附属医院 河南郑州450003)

失禁性皮炎(IAD)是指皮肤长期或者反复暴露于尿液和粪便中所造成的炎症,临床表现为水疱、红斑、破损、丘疹等[1]。IAD是大小便失禁患者的一种常见并发症,同时有可能导致其他情况(如疼痛、感染和压力性损伤)发生[2]。IAD可分为早期IAD(皮肤粉红色,潮湿,无渗液)、中期IAD(皮肤呈红色状态,局部略肿胀,有时有渗液)和严重IAD(局部皮肤缺血性坏死,易引发感染)。对于危重症患者,小便失禁可以采用导尿管进行处理,而大便失禁相对较难处理。针对大便失禁的常规护理用具气囊肛管的使用会减少结肠蠕动,导致大便滞留且易脱落。脱脂棉球虽经济,却需要经常更换且易渗漏[3]。在很大程度上加重患者和家属的心理负担,而危重症的大便失禁患者是IAD的多发人群,主要发生于骶尾部、大腿内侧、臀部等部位。通常临床上,快速治愈危重症患者的大便失禁难度较大[4]。因此,如何通过护理方式有效降低IAD的发生率和促进其尽快治愈成了目前研究较多的内容。本研究采用Kano模式下的标准化护理联合使用防压力性损伤敷料对患者进行干预,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年6月1日～2022年7月 31日在我院收治的大便失禁危重症住院患者66例为研究对象。纳入标准:①患者存在大便失禁现象,具有发生IAD的危险因素[5];②年龄18～65岁者;③患者住院护理前臀部、腹股沟、骶尾部等部位无IAD症状,相关位置皮肤完整健康。排除标准:①存在相关治疗的禁忌证者;②患有精神类疾病,无法配合治疗的患者;③敏感性或过敏性皮肤类型的患者;④心功能不全的患者。按时间顺序将2020年6月1日～2021年6月30日住院的33例患者作为对照组,将2021年7月1日～2022年7月31日住院的33例患者作为研究组。对照组男18例、女15例,年龄19～64(45.38±7.59岁);疾病类型:车祸伤或多发伤5例,各类肿瘤21例,呼吸衰竭或重症肺炎7例。研究组男19例、女14例,年龄21～63(44.61±6.49)岁;疾病类型:车祸伤或多发伤6例,各类肿瘤19例,呼吸衰竭或重症肺炎8例。两组性别、年龄、疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究患者或直系家属均知情并签署知情同意书。经过医院医学伦理委员会的批准,并在其监督下实施。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。①对于大便失禁的患者,应及时清理大便,并用温清水轻柔地清洁周围皮肤,保持清洁处皮肤的洁净、干燥。②观察并记录患者大便的时间、次数和频率,每天评估皮肤情况。③出现早期轻度IAD症状采用皮肤保护隔离剂,并告知患者及家属注意事项及相关预防医学知识。④对于中期IAD遵医嘱执行治疗性护理。

1.2.2 研究组 在常规护理基础上采用Kano模式下的标准化护理联合防压力性损伤敷料干预,具体内容如下。①设计基于kano模式的IAD护理服务需求调查问卷:问卷内容包含IAD的知识需求、护理服务态度、技术操作、问题解决、疾病治疗共5个方面、14个护理指标。每个指标以存在的有无对患者感受程度的影响进行选择,选项分为喜欢、本该如此、无所谓、能够勉强接受、无法接受,针对一个指标有正反两面,共25种可能。依据Kano模式评估表将这25种可能分为魅力质量(A)、期望质量(O)、必备质量(M)、无差异质量(I)、逆向质量(R)5 种质量属性及有问题的回答(Q)。计算每个指标的各属性百分比,百分比最大的为该指标的Kano 属性。计算各指标的满意度:(A+O)/(A+O+M+I),满意度越接近1说明该指标对患者满意与否影响较大。计算各指标的重要度:(M+O)/(A+O+M+I),重要度越接近1说明患者认为该指标越重要[6]。依据纳入和排除标准随机收取15例患者进行预试验,问卷的重测信度为0.876,Cronbach′s α为0.803。②根据IAD患者服务需求的Kano调查结果对护理服务进行改善,Kano属性及结果具体见表1。对满意度和重要度较高的属性进行整合和优化,必备属性指标中排在前3位的是护士将IAD相关知识对患者进行详细讲解,并告知如何预防;护士能快速办理入院,并安排好入住病房;护士对IAD进行处理时,能够做到轻柔有耐心,并告知家属操作目的。针对以上问题,挑选本院皮肤科的主任医师对护士进行集中培训教学,内容包括IAD的相关知识、预防措施、处理方法。并由住院管理人员对护士办理入院、安排病房的流程进行强化。在护理的过程中,护理人员每日对患者皮肤进行检查,判断是否有IAD的发生危险度及是否发生[7]。期望属性指标中排在前3位的是护士能认真快速办理相关出院手续,并对出院患者的持续服药和复诊做好指导工作;护士对出院后的患者提供微信联系方式,并有定期随访;护士关心并倾听患者的需求,提供可行性帮助。针对以上问题,组建延续性护理小组,住院期间24 h轮流值班及时解决患者需求,出院后及时对患者及家属进行定期随访,做好后续性工作。魅力属性指标中排在前2位的是护士对住院环境能够清晰介绍、护士对待患者提供微笑服务。针对以上问题,对住院环境提供宣传指导手册,由护士讲解并发到患者手中。对护士进行微笑礼仪培训,提升患者的幸福感[8]。③对IAD发生初期的患者皮肤发红处上药后由内至外用美皮康泡沫敷料、无菌纱布及美固胶布固定。定期更换敷料,并观察IAD的发展情况。

表1 大便失禁患者服务需求指标的Kano属性

1.3 评价指标 ①IAD 发生率:发生率(%)=IAD 发生例数/总例数×100%。②IAD治愈率。③护理满意度:采用医院自制的护理满意度调查表,分为护理态度、护理技术、问题解决、IAD健康教育、疾病治疗5个方面,每个方面20分,共计100分。分数越高,护理满意度越高。出院2个月回院复诊时填写。

2 结果

2.1 两组IAD发生率比较 研究组完成调查的32例患者中,发生IAD 5例,发生率为15.62%;对照组31例患者中,发生IAD 12例,发生率为 38.71%。两组比较差异有统计学意义(χ2=4.259,P=0.039)

2.2 两组IAD治愈率比较 研究组5例IAD患者,全部治愈,治愈率100%;对照组12例IAD患者,共治愈6例,治愈率50%。两组IAD治愈率比较差异有统计学意义(χ2=3.864,P=0.049)。

2.3 两组护理满意度比较 见表2。

表2 两组护理满意度比较(分,

3 讨论

危重症患者因为自理能力受限,通常伴有感染、菌群失调及大小便失禁等情况,进而成为IAD的高发人群。有关文献报道,大便失禁、皮肤与衣物的移动摩擦、营养支持、催眠/镇静剂等是IAD发生的相关因素。患者会因IAD的发生,可能感受到皮肤区域疼痛、灼烧、发痒等不适感。IAD的发生增加了患者的不适感,也在一定程度上延长了住院时间,增加了医疗费用和护理负担。

Kano模式最开始主要用于质量管理,随后被广泛用于各类管理活动中,有文献报道,将Kano模式应用于失禁的危重患者中,可以找出患者的切身需求,进而根据需求和个体指标质量改进整合护理内容,能有效降低IAD的发生率,提高患者对护理的满意度[6]。

海藻酸盐是一类天然线性多糖,具有无毒、生物相容性高等特点。美皮康泡沫敷料中含有CMC,能促进肉芽组织快速生长,形成凝胶,营造良好的愈合环境[9]。且其具有成本低、使用方便、能促进伤口愈合的特点,作为医用敷料有广阔应用前景。有文献报道,用美皮康泡沫敷料联合拜尔坦透明贴可有效缩短IAD患者的皮炎愈合时间,改善治疗效果,且操作简便、减少护理的工作量。

本研究通过IAD护理服务需求调查问卷,对常见的失禁患者需求指标进行了患者情绪收集。本研究结果显示,IAD相关知识及预防、患者能快速入院、护士对IAD的专业处理及处理时的医患沟通是必备属性排位靠前的3项指标,重要程度相对较高。通过对护理人员IAD专业知识及入院办理技能的培训,能有效减少患者因其指标工作不到位而产生的不满。而护士出院手续的快速办理及治疗期间和出院后的及时沟通、定时随访是患者期望属性较高的指标。通过轮班和延续性护理小组的组建增加护理人员和患者的紧密度,有效帮助患者解决住院和出院后的治疗问题[10]。魅力属性指标中,护士对住院环境的清晰介绍和微笑服务排名靠前。对护士进行礼仪培训和住院环境的口头及书面纸质介绍能提升患者的幸福感,感受到护理人员的关心,提高患者对护理的满意度。同时对发生IAD的大便失禁患者采用美皮康泡沫敷料进行皮炎部位敷贴,促进伤口的愈合。本研究结果显示,研究组IAD发生率低于对照组(P<0.05)。原因可能是通过专业的IAD知识的讲解,患者及家属采用了有效科学的预防方式。研究组护理满意度高于对照组(P<0.05,P<0.01),原因可能是通过延续性护理小组的建立、护理人员微笑服务及向患者对住院环境的介绍让患者的期望得到满足,并感受到护理人员的魅力。研究组IAD治愈率高于对照组(P<0.05),原因可能是美皮康泡沫敷料起到了隔离促生长作用,促进了患者皮炎痊愈。

综上所述,采用Kano模式下的标准化护理联合防压力性损伤敷料对大便失禁危重症患者进行干预,可有效降低患者IAD的发生率,提高护理满意度及IAD治愈率,值得临床推广。