张迎莉,黄 丽,孙欣欣,王 颖,高彩萍

(上海市东方医院 上海市256699)

近年来,随着经济、卫生事业的发展,人们生活水平的提高,我国终末期肾脏病(ESRD)发病率逐年增长,甚至有赶超发达国家的趋势[1]。维持性血液透析(MHD)是目前临床应用最广泛的肾脏替代疗法,也是治疗ESRD的有效手段。据临床资料显示,全球有超过80%的ESRD患者依靠MHD维持生命,然而MHD技术专业性强且创伤大,治疗期间各个环节出现问题都将影响治疗效果,甚至可能危及患者生命[2]。血管通路感染作为MHD患者治疗期间最常见的并发症,不仅会延长患者的住院时间,增加患者痛苦,还可能会对其临床转归产生不良影响。因此,对MHD患者,有必要采取一系列针对性的护理措施,早期预防血管通路感染,以促进患者康复,改善预后。风险防范管理是通过早期对护理工作中的潜在风险进行识别、评估,随后针对各潜在风险采取相应干预措施的护理管理方法,临床应用日益广泛[3]。董丽洁[4]研究发现,将护理风险管理应用于MHD患者的临床治疗中,能减少护理不良事件的发生,提升患者满意度。2019年5月1日～2020年5月31日,我们对50例MHD患者实施风险防范管理理念指导下的护理干预,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期于我院ICU就诊的100例MHD患者为研究对象。纳入标准:①符合MHD治疗指征[5]者;②进行规律MHD治疗≥3个月者;③年龄≥18岁,意识清楚,有运动能力者;④患者签署知情同意书。排除标准:①合并心脑血管或神经系统疾病者;②高度水肿者;③血压控制不佳者;④存在精神疾病或认知障碍者;⑤近1个月内有输血或出血史者;⑥主动要求退出研究、失访、配合度较差者。按照双盲法分组原则将患者分为观察组和对照组各50例。观察组男26例、女24例,年龄(54.71±12.35)岁;透析时间(8.20±2.58)个月;原发病:糖尿病肾病21例,慢性肾小球肾炎15例,原发性高血压6例,多囊肾8例;合并疾病:糖尿病17例,高血压18例,高血脂12例;受教育程度:初中及以下12例,高中、中专28例,大专及以上10例。对照组男28例、女22例,年龄(55.37±12.58)岁;透析时间(7.79±2.28)个月;原发病:糖尿病肾病23例,慢性肾小球肾炎13例,原发性高血压7例,多囊肾7例;合并疾病:糖尿病14例,高血压20例,高血脂10例;受教育程度:初中及以下14例,高中、中专25例,大专及以上11例。两组性别、年龄、透析时间、原发病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组给予常规护理,包括遵医嘱使用降压、降糖、纠正代谢性酸中毒等,积极防治并发症。观察组在对照组基础上实施风险防范管理理念指导下的护理干预。①成立风险管理小组,由护士长和经验丰富的3名主管护士组成,小组通过查阅资料,分析影响血管通路感染的危险因素,如年龄、合并症、营养不良、药物及治疗方式影响等。②通过定期讲座、集中培训等方式组织科室护理人员进行风险管理培训,培训内容包括护理风险防范概念、常见护理风险事件、处理办法、相关法律法规等,使其意识到严格执行法律、法规、规章制度及操作规程的必要性,提高护理风险防范能力及风险识别的能力。③完善各项操作规范与规章制度,包括患者知情同意制度、血液净化消毒管理、分级责任制度等,同时护士长加强对各制度实施状况的监督,与考核绩效挂钩。④小组成员通过查阅资料、分析既往护理风险事件案例,针对MHD患者发生血管通路感染的潜在影响因素制订应对措施:a.针对高龄、合并糖尿病或存在营养不良患者,注重营养护理,充分透析,提高机体免疫力;b.严禁滥用抗生素,应用抗生素前须行细菌学诊断和体外药敏试验,明确病原体,尽可能选用疗效高、毒性低的药物;c.透析机每日消毒处理并做好记录,透析前使用紫外线对室内消毒,严禁透析用品重复使用,加强医护人员的手卫生管理;d.加强输血管理,透析液制备输入过程须行严格质量检测,透析过程中加强护理巡视,及时处理避免透析相关并发症的发生;e.加强护理人员透析导管及动静脉瘘相关知识学习,并向患者介绍导管的保护方法,增强患者的自我保护意识。⑤根据患者的受教育程度、接受程度,制订个性化健康教育方案,提高患者对血管通路感染的认知和导管保护意识,嘱患者若出现血管通路异常情况立即告知。⑥小组成员通过查阅资料、分析既往突发事件案例,经商讨制定突发事件处置方案,组织全员进行学习,掌握应急处置方案,提高应急处理能力。⑦加强与患者、家属的沟通,了解患者的心理状态,对出现心理问题或负性情绪的患者及时给予心理疏导,帮助其树立战胜疾病的信心。⑧护士长监督各项管理方案的实施,组织小组成员进行每周1次的例会,提出护理工作中的不足与缺陷,不断改进护理管理方案,随后进入下一个周期的干预。

1.3 观察指标 ①临床相关指标:比较两组干预后血清白蛋白、肌酐、血红蛋白水平、营养不良-炎症评分(MIS)及体质量。MIS分值0～30分,0～10分为轻度营养不良、11～19分为中度营养不良、≥20分为重度营养不良[6]。②心理状况:于干预前、干预后8 周,采用焦虑自评量表(SAS)[7]和抑郁自评量表(SDS)[8]进行评估,2个量表各包含20个条目,采用4级评分法。SAS评分与SDS评分分别以50分、53分为分界值,评分越高表示焦虑、抑郁情绪越严重。③血管通路感染发生率:比较两组干预后4、6、8、12周血管通路感染发生率。④满意度:于患者出院前一天,向其发放自制的患者满意度调查问卷,以问卷调查的形式,统计两组患者健康教育、服务态度、导管固定、手卫生、舒适度的满意度,每项评分范围0～10分,分数越高表示该维度患者满意度越好。问卷使用SPSS 22.0计算数据的重测信度,r=0.827,P<0.05,表明量表的内部信度良好。

2 结果

2.1 两组临床相关指标比较 见表1。

表1 两组临床相关指标比较

2.2 两组干预前后SAS、SDS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分,

2.3 两组干预后不同时间血管通路感染发生情况比较 见表3。

表3 两组干预后不同时间血管通路感染发生情况比较

2.4 两组满意度评分比较 见表4。

表4 两组满意度评分比较(分,

3 讨论

MHD是临床常用的肾脏替代疗法,其通过血液透析或腹膜透析等方式进行“替代”患者失去功能的肾脏进行物质交换、清除体内的废物和多余水分,保持电解质和酸碱平衡,能有效延长患者生存时间,受临床医生广泛青睐[9]。据报道,我国行MHD治疗的患者数量巨大,且此类患者往往需要终生治疗[10]。然而接受MHD治疗的患者往往病情严重且变化迅速,MHD治疗虽能使患者获益,但治疗的同时亦存在较多风险,如若处理不当极有可能造成意外风险,加重患者的痛苦和经济负担,严重影响其存活时间和生存质量[11]。在MHD患者的众多并发症中,以血管通路感染最为常见,一旦发生血管通路感染,不仅直接影响患者的治疗依从性,增加临床治疗、护理难度,还可能间接导致患者死亡。有研究表明,保证功能良好的血管通路是透析成功实施的关键[12]。因此,在MHD患者的治疗过程中实施护理风险管理,对提升MHD治疗效果、预防血管通路感染发生、改善患者预后均有重要意义。

风险防范管理理念指导下的护理干预是指通过分析患者在治疗、护理过程中可能发生的一切不良事件因素,制订相应的护理防范对策和实施方案,以降低不良风险事件、提高患者透析质量的一种护理干预方法,其贯穿MHD的全过程,能够预测护理工作中潜在的风险事件,并为之制订针对性干预措施,从而保证护理安全[13]。本研究结果显示,干预后,观察组血清白蛋白、肌酐、血红蛋白指标及体质量均高于对照组(P<0.01,P<0.05),MIS低于对照组(P<0.01),SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.01);干预后8、12周,观察组血管通路感染发生率均低于对照组(P<0.05,P<0.01)。可见风险防范管理理念指导下的护理干预能有效改善患者生化指标、营养状态、体质量和心理健康状况,并降低血管通路感染发生的风险。分析原因:其一,风险防范管理理念指导下的护理干预首先组建护理风险管理小组,针对MHD治疗期间的潜在护理风险因素进行分析,再制订相应的护理管理对策,组织科室所有护理人员学习,全面提高护士业务水平、风险意识和护理工作预见性,使其严格执行各项操作规范,保障护理安全[14]。其二,充分评估患者的透析状况,对存在各类不良事件风险的患者提前干预,根据评估结果制订个性化透析方案,为患者提供营养指导、健康教育、自我护理等内容,可提高患者的防范意识,争取患者配合,从而降低血管通路感染等不良事件的发生率[15]。其三,落实责任制,制定考核标准,将各级护士的护理工作、操作流程纳入考核,可提高护士学习理论知识、操作技能的自觉性,快速提高其业务能力,护士长在实施过程中督促、及时收集反馈,能够不断完善护理风险管理机制,保证持续质量改进[16]。本研究结果显示,观察组健康教育、服务态度、导管固定、手卫生、舒适度方面的满意度评分均高于对照组(P<0.01),提示应用风险防范管理理念指导下的护理干预,有助于提高MHD患者满意度。考虑其原因可能是,该干预模式在满足患者基本需求的同时,注重护患双向沟通,通过建立良好的护患关系,获得患者及家属的积极合作,从而提高临床干预质量;同时,风险管理小组通过定期讲座、集中培训等方式组织科室所有护理人员进行风险管理培训,能够提高护理人员的综合素质和风险防范意识,主动规范各项护理程序与操作,从而提升患者满意度。

综上所述,风险防范管理理念指导下的护理干预能有效改善患者生化指标、营养状态、体质量及心理健康状况,降低血管通路感染发生率,提升患者满意度。但本研究仍存在以下不足,如纳入样本量有限、随访时间较短等,至于长期疗效如何,有待进一步研究证实。