王新彦,马彩霞*,胡天其,石晓霞,张亚楠,李建朝

(1.河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南郑州450000;2.阜外华中心血管病医院)

儿童重症监护室(PICU)所入住的患儿通常病情危重,且病情变化快,需进行密切监护[1]。机械通气为临床治疗重症肺炎等疾病所使用的重要侵入性治疗方法之一,由于其气管插管等因素所致痛苦,导致患儿易产生强烈孤独恐惧感,使其心情状态低下,增加谵妄等PICU并发症发生风险。谵妄为可逆性、急性脑综合征,指患者认知、感知功能产生障碍,患者发生谵妄时,可表现为行为异常、出现幻觉、认知功能障碍等症状,且谵妄通常发作急、易反复波动[2-3]。谵妄发生的病理机制较复杂,PICU机械通气患儿谵妄发生风险较高,主要表现为易哭闹且难以安抚、持续性躁动不安、异常安静等,发生后通常会持续1～5 d[4]。PICU谵妄发生对患儿身心造成严重损害,且会影响治疗干预进行,机械通气患儿发生谵妄会增加意外拔管、呼吸机脱机困难等不良事件发生率,导致其肺部感染等并发症发生风险增加,延缓患儿康复时间,甚至影响其预后[5]。临床对于预防成人ICU的相关研究较多,但对于PICU机械通气患儿谵妄发生的护理干预研究较少,且由于儿童个体特殊性,护理干预难度大[6]。为建立PICU谵妄规范化管理体系,本研究主要探讨三级谵妄护理管理流程干预在PICU机械通气患儿中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2021年1月1日～12月31日PICU收治的80例机械通气患儿作为常规护理组,将2022年1月1日～12月31日PICU收治的80例机械通气患儿为谵妄护理组。纳入标准:①符合PICU入住标准者;②均首次实施机械通气治疗者;③近1个月内未发生过影响患儿意识、认知的事件;④PICU住院时间>1 d者;⑤临床资料完整者。排除标准:①干预前存在精神疾病、意识障碍疾病者;②合并脑部器质性疾病者;③无法进行语言、肢体互动等交流者。常规护理组男43例、女37例,年龄2～17(6.20±2.29)岁;基础疾病:呼吸系统疾病25例,消化系统15例,心血管疾病9例,外科手术21例,其他10例。谵妄护理组男45例、女35例,年龄2～17(6.29±2.15)岁;基础疾病:呼吸系统疾病28例,消化系统14例,心血管疾病10例,外科手术17例,其他11例。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 常规护理组实施常规护理。护理人员密切监测患儿心率、体温、血压等生命体征变化情况,并详细记录在护理记录单上;遵医嘱严格实施各项治疗操作;观察呼吸机、各项侵入性操作管路固定及疏通情况,避免导管等脱落、扭曲等情况,严格消毒清洁,避免交叉感染;护理人员定期进行健康教育及心理安抚,帮助患儿适当活动肢体,预防压力性损伤等。谵妄护理组实施三级谵妄护理管理流程干预,具体内容以下。①建立三级谵妄护理干预小组:自2022年1月成立三级谵妄护理干预小组,由具有丰富PICU及机械通气护理干预知识的专科护士、护士长组成,专科护士负责对PICU机械通气患儿进行护理干预以及护士记录单登记,护士长负责监督专科护士护理干预内容实施并审查护士记录单记录情况等。②确认最佳证据:搜索JBI循证卫生保健中心数据库、国际指南图书馆等医学文献数据库中PICU管理、机械通气患儿谵妄发生的相关文献,三级谵妄护理干预小组各自搜索文献后,由护士长组织三级谵妄护理干预小组开会共同查看讨论最佳证据,最终搜索查阅120篇文献,总结出8条最佳证据。③实施管理干预:a.知识培训。由儿科资深医生对小组中护理人员进行培训,包含PICU机械通气患儿谵妄发生概念、生理病理特点、谵妄症状发生原因、谵妄症状评估、谵妄诊断、监测患者身心状态方法、预防谵妄发生措施等内容。b.谵妄症状评估及谵妄诊断。护理人员使用意识模糊评估方法评估PICU机械通气患儿谵妄情况,首先评估PICU机械通气患儿根据其谵妄发生风险,对于精神状态良好、生命体征相对的患儿,归为中低风险,以每次8 h的频率进行评估;对于精神状态较差、生命体征不稳定、疾病危重状态、已存在意识认知损害等情况的PICU机械通气患儿,归为高危风险,每4 h评估1次。c.三级谵妄护理管理流程干预。采用重症监护谵妄筛选检查表(ICDSC)[7]评估结果将PICU机械通气患儿分为3个等级,对无谵妄发生高危因素、ICDSC中各项异常均为阴性患儿实施一级护理管理,对存在谵妄发生高危因素且ICDSC评估为意识症状波动的患儿给予一级、二级管理,对ICDSC评估为发生谵妄的患儿给予一级、二级、三级管理。一级管理:重建定向力。护理人员详细全面告知患儿护理人员角色、治疗干预方案、当前患儿所在地点等,并规定每例PICU机械通气患儿主要照顾护士,限制医护人员更换;排便评估。护理人员每天观察PICU机械通气患儿液体输入量、排尿量,并当患儿出现排便欲望时,积极回应,若患儿长时间未排便,护理人员需及时向其主治医生汇报,遵医嘱适当给予对应药物辅助排便。二级管理:PICU病房环境管理。护理人员需避免病房内无噪声,保持环境安静,在实施各项治疗护理干预操作时,需尽量降低音量,在无特殊治疗情况下,需维持PICU病房内灯光柔和;睡眠管理。护理人员需通过观察、询问等方式,了解PICU机械通气患儿睡眠习惯,需控制患儿睡眠时间,且在其清醒时完成治疗操作;锻炼活动。护理人员评估每例PICU机械通气患儿心肺功能、机体可耐受运动情况等,帮助其进行被动、主动运动。三级管理:密切监测PICU机械通气患儿血氧等各项生命体征,对于无法经口进食的患儿,根据医嘱实施肠内外营养支持,严格调控镇静、镇痛药物使用量,密切关注患儿镇静状态;护理人员需安抚家属情绪在患儿状态及条件允许情况下,适当引导家属参与治疗护理,辅助控制患儿情绪及精神状态。两组均干预至出院。

1.3 观察指标 ①谵妄症状发生情况:以ICDSC评估两组干预期间谵妄症状发生情况,包含注意力异常、睡眠周期失衡、意识水平异常、定向力异常、语言情绪异常、精神行为异常、症状波动、幻觉8项,统计患儿谵妄症状发生率。②谵妄发生率:以ICDSC量表中存在4项异常为发生谵妄,计算谵妄发生率。③治疗时间:统计两组患儿机械通气时间、PICU住院时间、普通病房住院时间。④并发症:统计干预期间两组患儿呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克、脏器功能衰竭总发生率。⑤家属满意度:出院时,护理人员采用满意度调查表评估家属满意度,每例患儿以其1名主要照顾者参与评估,分别从管理方案、护理干预操作、病房环境、护理人员态度4个方面进行评分,每方面满分均为100分,分数与满意度呈正相关。

2 结果

2.1 两组谵妄症状发生情况比较 见表1。

表1 两组谵妄症状发生情况比较[例(%)]

2.2 两组谵妄发生情况比较 谵妄护理组谵妄发生12例,发生率为15.00%;常规护理组谵妄发生25例,发生率为31.25%。两组谵妄发生率比较差异有统计学意义(χ2=5.942,P=0.015)。

2.3 两组治疗时间比较 见表2。

表2 两组治疗时间比较

2.4 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.5 两组家属满意度比较 见表4。

表4 两组家属满意度比较(分,

3 讨论

谵妄发病机制与大脑神经系统紊乱有关,有研究表明,PICU患儿死亡风险升高、住院时间延长与谵妄发生具有一定相关性,科学优质护理可提高PICU患儿救治成功率,促进患儿恢复[8]。因此需研究护理干预方法用于PICU机械通气患儿管理中。

PICU收治的患儿均具有疾病危重的特点,且通常需实施各种有创操作治疗,且机械通气会使患儿承受急性、慢性痛苦,且PICU为封闭管理,患儿处于陌生环境,同时身边无亲朋好友陪伴,恐惧感、疾病所致痛苦、孤独感等均会引发其焦虑抑郁情绪,易导致其认知意识异常,甚至出现幻觉,发生谵妄[9-10]。常规护理中缺乏对于谵妄的针对性规范护理流程,难以全面预防谵妄发生[11]。三级谵妄护理管理流程干预是针对ICU患者的管理策略,可加强ICU内管理[12]。本研究结果显示,谵妄护理组ICDSC中各项症状发生率、谵妄发生率均低于常规护理组(P<0.05,P<0.01),提示基于最佳证据的三级谵妄护理管理流程干预可缓解PICU机械通气患儿的谵妄症状,降低谵妄发生率。原因在于:三级谵妄护理管理流程干预将PICU机械通气患儿管理分为一、二、三级,一级管理以处理潜在病因、预防定向障碍为目的;二级管理以应对危险因素为目的;三级管理以根据ICDSC量表评估结果为依据,进行预防患儿认知意识损害为目的[13]。分级管理流程根据PICU机械通气患儿谵妄发生风险及严重程度,分别给予针对性一、二、三级管理,具有针对性及时效性,可避免不同危险因素对患儿脑神经活动产生的影响[14]。且最佳证据查询及培训可有效提高护理人员对于谵妄的认知及判断能力,并提高其护理干预质量,把握干预时机,进而降低谵妄症状及谵妄发生风险[15]。

PICU机械通气患儿发生谵妄会直接影响治疗操作实施,甚至造成管道脱管等不良事件,使其发生肺部感染等严重并发症,耽误其康复,延长其住院时间,增加医疗费用,进而降低家属满意度[16]。本研究结果中,谵妄护理组机械通气时间、PICU住院时间、普通病房住院时间均短于常规护理组 (P<0.05),并发症总发生率低于常规护理组(P<0.05),家属满意度高于常规护理组(P<0.05),说明基于最佳证据的三级谵妄护理管理流程干预可降低PICU机械通气患儿并发症发生率,有利于患儿治疗康复,提高家属满意度。因为在三级谵妄护理管理流程中,护理人员均进行PICU及谵妄相关文献查阅,并总结最佳证据,实施PICU谵妄病因、危险因素、预防措施等相关内容培训,可提高PICU护理人员对PICU机械通气患儿谵妄预防的认知及重视程度。制订规范性护理干预管理方案,使其护理干预过程具有明确目标,规范化流程及护理记录单记录可准确核查每日治疗护理情况,有利于护士长及主治医生观察患儿状态变化,且出现异常时,及时发现并采取对应措施干预,进而提高护理质量。三级谵妄护理管理流程干预针对PICU机械通气患儿给予充分谵妄预防性干预,加强其保护意识,并积极与家属沟通,引导家属参与护理管理,可提高PICU患儿治疗依从性,缓解其负性情绪,因此,降低并发症及谵妄发生风险,有利于患儿康复,缩短其住院治疗时间,从而提高家属满意度[17-18]。

综上所述,三级谵妄护理管理流程干预可降低PICU机械通气患儿谵妄相关症状、谵妄及并发症发生率,有利于病情恢复,缩短其住院时间,进而提高家属满意度,具有临床应用价值。