刘颖蔚 魏淼 代凤琴 黄琳娟 唐均英 肖琳

妇产科作为临床教学中的重要实践性学科，妇科肿瘤是妇科教学中最重要的内容之一。肿瘤的学习离不开解剖学习以及对肿瘤位置等方面的深刻理解。如何才能让学生更为形象地学习妇科肿瘤学，是新时代教师更为关注的焦点。肿瘤的学习与影像学的精准定位息息相关。以往CT、MRI 只能提供二维解剖图像，以影像学的二维图像去估计部位、大小及形状并构建病灶与其周围组织的空间关系，对于初入临床的医学生有较大的难度[1-2]。计算机技术的进步可以将各个器官以及其解剖位置关系以立体、可视的三维图像呈现出来，有助于快速理解所学知识，缩短学习周期[3-5]。在既往的临床带教学习中，学生往往对直观的三维重建图像有较为浓厚的学习兴趣，对那些提供了三维重建模型的课程具有深刻的印象。针对这些在教学中观察到的现象，重庆医科大学附属第一医院妇产科教研室积极创新带教方式，将三维重建技术应用至学科内，采用对肿瘤三维重建的展现模式，结合具体病案分析，提升教学质量，提高学生对影像学检查资料的读片能力，取得了较好的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入重庆医科大学2018 级临床医学临床1班78 名作为观察组，2018 级临床医学临床2 班81 名为对照组。研究时间为2022 年3—6 月。纳入标准：身体健康，学习能力好，能够配合课题的进行及评分。排除标准：因个人原因等不能到课堂上课，不能配合问卷调查的学生。两组学生年龄22～24 岁。观察组与对照组学生的年龄、性别构成比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 观察组和对照组实习生一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用传统“疾病为中心”教学方式。在教学前先让学生通过床旁询问患者病史了解患者的基本病情，然后再进行病例讨论。对照组学生进行传统二维CT 教学，阅读盆腹腔增强CT 片，分析肿瘤的来源、性质，提出诊疗方案；最后进一步讨论该病例可能提供的相关的手术方式以及利弊分析，分析选择的手术方式，其手术过程中可能存在的手术操作风险及应对措施，完善整个病例的临床处理流程。

1.2.2 观察组

采用三维重建模型结合传统“疾病为中心”教学方式，以卵巢肿瘤的学习为例，以问题为导向进行病例分析；术前1 天，教师运用 Mimics 软件，导入CT 增强图像，在重建后的三维模型影像上，通过计算机对重建模型器官如肿瘤、血管、周围器官等进行区分和标识等操作，方便观察肿瘤解剖及与腹腔器官、大血管的毗邻关系[6]。观察组学生进行二维CT 联合三维重建的肿瘤学习。

案例1：患者女，28 岁，因“自行扪及腹部包块10 d”入院。CT 三维重建后结果显示：（1）肿瘤位置：右下腹、右侧腹以及右上腹。（2）与血管的关系：肿瘤血管网络显示血供来源于生殖血管以及子宫右侧角部的卵巢固有韧带，疑来源于卵巢的肿瘤，见图1。术后病检结果提示：（右卵巢）无性细胞瘤。

图1 案例1 卵巢无性细胞瘤三维模型

案例2：患者女，25 岁，下腹间断疼痛1 个月。CT三维重建后结果显示：（1）肿瘤位置：盆腔以及上腹部多发。（2）与血管的关系：肿瘤血管网络显示血供来源于脾脏下方以及肠系膜分支，见图2。手术探查发现肿瘤来源于大网膜，子宫以及卵巢均无异常，术后病检结果提示：大网膜恶性间皮瘤。

图2 案例2 大网膜恶性间皮瘤重建模型

案例3：患者女，28 岁。因“下腹部不适1 个月余”入院，B 超发现盆腹腔较大包块。CT 三维重建后结果显示：（1）位置。1 个肿瘤位于左上腹以及左下腹；另1 个肿瘤位于右下腹以及盆腔内。（2）与血管的关系。双侧肿瘤血管网络显示血供来源于生殖血管以及双侧子宫角部的卵巢固有韧带，疑来源于卵巢的肿瘤，见图3。病检结果提示：（双侧卵巢）杯状细胞类癌。

图3 案例3 卵巢杯状细胞类癌

1.3 观察指标

在学生客观评价方面，以形成性评价评分作为主要标准，内容包括：床旁患者病史采集，病案特点分析以及给出可能的诊断，分数占比40%。分析病例的盆腹腔影像学数据，分数占比40%。学生在课堂中的参与度及回答问题、课堂互动等活跃度表现，占比20%。

学生主观评价方面，采用调查问卷从教学灵活性、学习影像的自信心、影像学习兴趣、课堂参与度等指标进行评估。

教师主观评价方面，对试验组（20 名）和对照组（20名）的教师进行问卷评分，评价教学方法灵活性、课堂活跃度、学生课堂参与度、学生临床思维能力、学生主动学习能力方面进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 形成性评价成绩

观察组影像分析、课堂参与度及形成性评价总成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 观察组与对照组妇科临床见习形成性评价成绩比较（分，±s）

表2 观察组与对照组妇科临床见习形成性评价成绩比较（分，±s）

2.2 学生调查问卷结果

在学生调查问卷中，两组问卷完成率均为100%。观察组的各项满意度指标评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 观察组与对照组妇科临床见习学生满意度问卷比较（分，±s）

表3 观察组与对照组妇科临床见习学生满意度问卷比较（分，±s）

2.3 教师调查问卷结果

在教师调查问卷中，两组问卷完成率均为100%。观察组的各项满意度指标评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 观察组与对照组妇科临床见习教师满意度问卷比较（分，±s）

表4 观察组与对照组妇科临床见习教师满意度问卷比较（分，±s）

3 讨论

3.1 提高实习生影像结合解剖学习能力，为学生以后手术能力打下基础

盆腹腔脏器相互关系复杂，局部解剖是学习理解妇产科基本的基础。在传统的教学模式中，图片展示、文字解释等解剖学教学方式不能直观展现出各器官结构的相互关系；CT、MRI 直接阅片评估解剖关系对于年轻医师和医学生则显得更加困难[7-10]。三维重建技术已广泛应用于在骨科、泌尿外科[11]、神经外科、整形外科、胸外科[12]等专业，包括术前手术方案制定、3D 打印、组织工程学、医学教育[11]等多个领域，促进了专业技术的发展，带来了临床教学的新方法[13-15]。

由于盆腔器官的多样性和解剖结构的复杂性，盆腔解剖一直以来都是妇科教学的难点，如何将盆腔解剖教学变得简单、直观，对于每一位带教医师来说都是一个挑战。三维重建技术是利用真实病例的影像资料（通常为CT 或MRI），由三维重建软件自动提取影像资料中的数据，重建出学习需要的各种解剖结构的三维模型，例如肿瘤、动脉、静脉、神经、骨盆等[7，16-17]。教师教学时直接使用已经重建好的三维模型，可以从多个方向、多个维度向学生展示局部的解剖结构以及各个解剖结构之间的毗邻关系；还可以通过逐层的显示配合解说，生动、直观地讲解手术流程和手术要点，让学生可以更深刻地理解盆腔解剖。可以收集经典案例建立三维重建模型专业数据库，学生登录数据库下载经典病例模型自主学习、复习，通过简单的操作可实现360°全方位观察盆腔结构，加深学生对盆腔复杂解剖结构的认知，培养学生的自主学习能力。

本研究中，观察组的学生和见习教师也认为三维重建模型更形象直观地展现了肿瘤边界、内部血供以及周边关系等在二维图像中比较抽象的内容；以此为基础，进一步学习导入手术方式的探讨以及围手术期风险评估，提高了教学灵活性，同时为学生临床思维分析打下较好的基础。临床学生通过三维模型学习的学习，更进一步了解了手术方案在肿瘤中的个性化选择，使更多学生对今后手术的学习更加有信心，加强学生自主学习的信心，更有利于临床带教从“老师不断讲解-学生参与度少”过渡到“老师通过模型引导-学生主动探索”这种主动的学习模式。这种以模型为介导的教学方式，能够充分调动学生的主观能动性，以学生为中心将被动学习转变为主动学习；二维图像向三维模型的转换、结合三维模型的教学强化了学生对疾病的理解，强化逻辑思维，提升学生分析问题、解决问题的能力[18]。研究中也观察到观察组的学生影像分析得分更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 提高实习生学习积极性

临床见习教学，另一个更为重要的任务是如何调动学生学习积极性。只有调动起他们的学习热情，学生学习主动学习积极性高，才能把这份热情保持到以后的临床工作中。

传统授课中，对于妇科肿瘤板块的学习，临床学生普遍反映内容较为枯燥，书本教学模式固定，骨盆以及盆腔器官解剖软组织较多，器官之间大都以筋膜间隔，解剖层次欠清晰[19]。导致学生空间想象受限，因而学习兴趣普遍不高，教师在临床教学中也只能停留在浅表的层面讲解，学生的掌握知识很大程度取决于解剖知识的基础（如盆骨、盆膈、膀胱、输尿管、直肠与生殖器官的相互关系），所以每个学生之间对临床知识点的掌握参差不齐。把三维重建技术引入实时案例中后，让学生对妇科肿瘤进行分析以及鉴别诊断，问题导入式学习。问卷调查结果显示，观察组学生影像分析、课堂参与度、形成性评价等评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示三维重建结合病案讨论教学法能够调动学生的积极性和关注度，学生更容易掌握难点内容，提升临床逻辑思维并将所学知识更好地运用。教师普遍认为三维重建技术模型可以更容易为学生进行讲解，提高了教学效率，达到“一目了然”的效果，同时学生在课堂上面的主动探索兴趣以及自主分析能力更佳。

既往的教学研究显示在胸外科临床教学中运用三维重建技术，能提高学生学习积极性、更深刻地理解复杂解剖和手术[20]。具体病案的分析以及肿瘤三维图像的呈现，见习教师鼓励学生自己去探寻问题的答案，通过查阅文献等方式解决临床问题，再通过临床带教答疑等互动形式，从而实现真正的问题导向式教学[7，21-22]。

新时代的教学模式也对任教老师的专业技能提出了更高的要求。只有不断地学习，才能胜任现代医学教学任务。本研究表明，三维重建结合具体病案讨论的学习模式可以提高学生主观能动性和学习兴趣，降低重难点内容的学习难度，提升教学效率，将抽象的内容直观化，将繁多的知识点逻辑化，如果在教学中广泛应用，相信可以达到事半功倍的效果。当然，由于本试验为非随机对照试验，可能存在选择偏倚、信息偏倚等局限性，需要更多的研究来验证。