马泓 李磊

外科涉及面较广、整体性强、实践性强，对医师专业技能与综合素养具有较高的要求。为确保医疗质量，实施医师住院医师规范化培训（简称“住培”）具有积极作用，外科住培在医师培训中占据着举足轻重的地位[1]。传统教学主要是以教师主动授课，学生被动接受为主，但学生常缺乏主动性，而导致学生临床实践能力较为薄弱。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是一种以问题为导向，以学生为中心，以带教老师为引导的小组讨论式教学模式，其主要强调引导学生自主学习，进而提升学生分析、解决问题能力[2]。循证医学模式是以循证医学为基础的新兴教育模式，将其与PBL 教学法相结合，利用循证医学以解决临床问题为出发点，提出一整套发现问题、寻找并评价证据、综合分析同时正确使用结果以指导疾病诊断、治疗等理论与方式，可使PBL 教学法充分发挥自身优势[3]。因此文章就中南大学湘雅二医院选取的共60 名外科住培医师进行分组研究，观察PBL 联合循证医学模式教学的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共选择60 名外科住培医师进行分析，依据时间先后进行分组，2020 年1—12 月在选取30 名外科住培医师作为参照组，2021 年1—12 月选择30 名外科住培医师作为带教组，所有参与研究的医师均知情同意。参照组男21 名，女9 名，年龄21～25 岁，平均（23.62±0.42）岁；带教组男19 名，女11 名，年龄21～25 岁，平均（23.57±0.38）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准[4]：（1）均为本科及以上学历医师。（2）参与培训期间无离职、请假等情况发生。排除标准：（1）不愿参与本次研究者。（2）基础成绩差异较大。

1.2 方法

参照组：传统教学法以带教老师作为主体，培训前翻阅具体资料，制作好文案，利用幻灯片（power point，PPT）、视频等进行理论授课。

带教组：PBL 联合循证医学模式，（1）提出外科需解决的问题：依据教学大纲整理和编写病例，再根据教学大纲的学习要求，整理出必须要掌握的知识点，选择具有代表性的病例，带领住培医师查看患者，收集、汇总病例资料，在带教老师引导下，以住培医师为主体于诊断与治疗方面提出需解决的问题（应主要问题深度、广度，提出的问题应与住培医师所学习的知识衔接同时可促进知识整合）。（2）检索与查阅相关证据：针对带教老师提出的问题，引导住培医师采取正确的方式查阅相关文献，以查找循证医学证据，如中文医学数据库中国知网、万方数据库、国外生命科学数据等，获取相关疾病发病机制、临床症状、诊断、鉴别诊断与治疗等方面知识。（3）集体讨论：首先应按照循证医学分级标准，将临床研究证据分为5 级（可靠性依次下降）：1 级：所有随机对照试验（pragmatic clinical trials，PCT）系统评价研究；2 级：单样本足量的PCT；3 级：有参照组但未采取随机方式分组的研究；4 级：无对照病例分析；5 级：专家意见。按照上述标准，实施小组讨论，讨论总结出相应问题的解决方案。可以畅所欲言，自由言论，共同发现问题，共同解决，带教老师应掌握讨论进程，讨论分析中实施引导、启发以促进住培医师思考。（4）临床实践应用：带教老师应带领住培医师观察病例，可参与治疗，共同总结病例治疗结果。（5）总结提高：经过认真评估检索与查阅的相关文献，寻找解决问题的最佳证据，同时用于所选病例的诊断治疗中。带教老师对住培医师的发言进行点评，肯定其学习成果，对学习过程中发现的问题提出相应的改进要求，以协助住培医师达到最终培训目标。

两组均持续培训1 年，观察培训效果。

1.3 观察指标

（1）考核成绩：对住培医师理论成绩、实践技能进行考核，理论成绩分为理论知识、病例分析，各项满分50 分，分值与成绩呈正相关；实践操作包括病史采集、无菌技术、外科专科体格检查、心肺复苏等，各项满分25 分，分值与成绩呈正相关。

（2）综合能力评分：由教师对学生进行打分，对比住培医师综合能力，包括思维能力、实践操作能力、分析归纳能力、解决问题能力，各项0～25 分，分值越高综合能力越佳。

（3）住培医师满意度：使用满意度调查表评估两组住培医师满意度，满分100 分，0～ 60 分、61～ 80 分、81～100 分，分别对应不满意、满意、非常满意。总满意度=非常满意率+满意率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考核成绩比较

带教组理论知识、病例分析、病史采集、无菌技术、外科专科体格检查、心肺复苏成绩均较参照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 带教组与参照组考核成绩比较（分，±s）

表1 带教组与参照组考核成绩比较（分，±s）

2.2 两组综合能力比较

带教组思维能力、实践操作能力、分析归纳能力、解决问题能力与总分均较参照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 带教组与参照组综合能力比较（分，±s）

表2 带教组与参照组综合能力比较（分，±s）

2.3 两组满意度比较

带教组总满意度96.67%，较参照组73.33%高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 带教组与参照组满意度比较[名（%）]

3 讨论

住培是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，在提高医师临床能力、完善医疗卫生人才队伍建设中具有积极作用。外科是临床重要学科，该学科涉及范围较广，是多学科交叉与合作的一门学科[5]。目前针对外科住培医师，传统教学主要是带教老师授课，学生被动接受，以传授系统知识、培养学生基本技能为目标，带教效果欠佳[6]。因此选择一种有效、可行的教学方式一直是临床关注的重点。

近年来，国家大力开展医疗教育事业改革，先后提出并开展住培计划，且已形成较为完善的临床医师规范化培训体系。如何有效提升住院医师的临床综合能力，尤其是初下临床的住院医师对疾病的临床思维与临床实践能力，是现阶段住培的重点。随着医疗技术不断发展，学习方式不断改进，多种教学模式在医师住培中得以应用。与传统的以教师为中心的教学模式不同，PBL 教学模式是以学生为主体的教学方法，是一种通过让学生展开一段时期的调研、探究，致力于用创新的方法或方案，解决一个复杂的问题、困难或者挑战，从而在这些真实的经历和体验中习得新知识和获取新技能的教学方法[7]。在整个带教过程中，带教老师将相应的临床问题发给学生，能够让学生更好地进入临床医师角色当中，激发其责任感和使命感，使其充分利用所学知识积极思考，经过团队合作与自主学习最终达到解决问题的目的，此教学模式可充分激发其学习兴趣，培养解决问题能力与临床思维能力[8]。循证医学模式以解决临床问题为出发点,将循证理念应用于教学环节中，这要求带教老师引导学生找出问题所在并进行文献资料的查找，使用证据进行一系列临床决策[9]。相关文献显示，循证医学作为一种新型教学模式，其在医学领域应用获得了良好成果[10]。将PBL 教学法、循证医学模式联合应用，在教学中以解决临床问题为出发点，培训学生掌握“任何决策均需证据”的观念，经过认真分析问题、仔细查阅相关资料，寻找最佳研究证据，同时与个人知识、经验与患者选择相结合，最终获得一个解决问题的正确方式，可显著提升教学成果，提高学生综合能力[11]。对住培医师进行理论成绩与操作能力考核，可明确经过此次住培后，住院医师诊疗技能提升情况[12]。本文研究得出，带教组较参照组理论知识成绩、技能操作成绩均高，差异有统计学意义（P＜0.05），由此得出，将PBL 教学法联合循证医学模式应用于外科医师住培中，可显著提高住培医师成绩。分析原因在于，将PBL 与循证医学模式联合，从具体典型病例出发，将问题抛给住培医师，使其从被动接受灌输知识转变为直面问题，主动寻找解决问题的方式，同时引导住培医师通过寻找相关文献，并应用于实际解决问题中，可使教学环节更为系统、规范，进而提高教学效果，提高住培医师理论知识与技能操作考核成绩[13-14]。对住培医师进行综合能力评估，不仅是医疗机构内部管理重要内容，也是医师自身密切关注的问题；满意属于一种心理状态，是指一个人对一段关系质量的主观评价，对住培医师满意度进行评估，可在一定程度上了解PBL教学法联合循证医学模式的可行性、有效性[15]。同时本文研究显示，带教组较参照组各综合能力评分与满意度均高，差异有统计学意义（P＜0.05），由此得出，将PBL 教学法、循证医学模式联合使用，可显著增强住培医师综合能力，提高其满意度。分析原因在于带教老师按照临床疾病提出多个实际问题，能够调动学生学习积极性，能够激发学生思维，并愿意主动思考与探索，提高自身的专业素养，促使住培医师主动探索，激发其学习热情，培养其创造性思维能力、解决临床问题能力等，提高医师满意度[16]。

综上所述，将PBL 教学法联合循证医学模式应用于外科住培医师中，可显著提升住培医师成绩与综合能力，使其对教学模式更为满意，值得借鉴。但本文尚存在一定的不足之处，如样本数量少、研究时间短等，故在日后可进行更多前瞻性或回顾性大样本中心数据研究，以进一步分析PBL 教学法联合循证医学模式在外科住培中的应用效果。