瞿力 曹丹

肾内科是内科学的一个重要分支，肾脏病发病机制复杂，与基础医学知识，如免疫学、病理学、生理学等紧密联系。医学生在医学知识学习过程中，根据教学大纲，通常是先基础后临床，按照学习安排循序渐进，有可能缺乏各个学科间相互关联的意识。因此，医学生进入临床实践后，不能完全适应临床工作，缺乏自主独立思考以及诊治操作能[1]。因此，对于刚进入肾内科的住院医师规范化培训（简称“住培”）学员，首先从基础知识方面进行讲解，让住培学员对肾内科有一个系统和整体的了解，从而在肾内科临床诊疗实践中加深印象，巩固学习内容，达到住培轮转目的，成为合格的肾内科住培生。重庆市第五人民医院肾内科住院医师规范化培训一般轮转周期为1～2个月，为了让住培学员在轮转期间能够系统掌握肾内科知识，还需要一些学习工具的辅助，如思维导图等，以及联合情景模拟等教学方法，将复杂的知识点以简单清晰的立体图表方式呈现，便于记忆、联系及加深印象。文章以肾内科住培学员为研究对象，将思维导图联合情景模拟的教学方法在肾内科临床带教中的应用总结如下。

1 资料与方法

1 一般资料

本研究选择2021 年3 月—2022 年3 月在重庆市第五人民医院肾内科进行轮转住培的46 名住培学员为研究对象，纳入标准：参与住培时间达到 1 个月的学员。排除标准：住培时间不足1 月，以及非住培学员。将研究对象随机分为两组，各23 名，对照组年龄24～30 岁，研究组年龄24～31 岁，对照组采用传统教学法，研究组采用思维导图联合情景模拟的教学法。两组住培学员在性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 对照组和研究组住培学员一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用传统教学法（教学时长40 min），带教老师与住培学员一对一进行带教，由教学秘书根据住培教学大纲要求、本科室疾病特点、临床病例进行临床带教，对专科理论及操作进行培训。教学方法采用课堂教授、临床查房、病例讨论、小讲座等。

1.2.2 研究组

采用思维导图联合情景模拟的教学方式，具体内容如下。

首先，由带教老师引导住培学员制作思维导图并指导培训，以主要症状为中心点，根据该中心点有组织、分层次、放射式的特点，将知识点之间相互的关系表现出来[2-4]。如根据患者的主要症状——水肿，首先分析水肿可能产生的原因，指导住培学员选用关键词表达分支的内容，可以先用笔在空白纸上制作粗略图，帮助住培学员理清思路，掌握思维导图的关键制作点，也可以借助Mind Master 等软件[5]。水肿病例思维导图（图1），根据水肿定义、发病机制、分类、临床常见的原因，再根据临床常见疾病导致水肿的原因，如心源性、肾源性、肝源性、内分泌源性、营养不良性所致水肿等分别讲解并绘制思维导图，最后引出导致肾源性水肿常见疾病-肾病综合征思维导图（图2），随后带教老师根据思维导图中内容随机提问，住培学员进行回答。住培学员在绘制思维导图的过程中，可以将各个不同的知识点进行整体整合，具有更加清晰、更具有条理性的临床思路，带教老师也能通过住培学员绘制的思维导图，从中找出住培学员存在的问题，如概念模糊、逻辑关系不清晰等，以及发现其临床思维存在的局限性，并通过及时点评及纠正问题后让住培学员不断地进行知识的完善，并让住培学员进行思维导图分析进一步总结并解决问题，让住培学员结合具体病例，继续查找相关学习资料，结合情景模拟教学方式，在临床实践中观察患者疾病发生发展及愈后相关的情况，进而对思维导图中的知识点进行进一步修改和补充、进一步完整，通过这样反复思维导图的训练，使住培学员对相关知识点加深记忆，临床思维分析能力不断得到提高[6]。

图1 水肿病例思维导图

图2 肾病综合征思维导图

经过以上的带教方式的学习，带教老师以思维导图为基础，联合情景模拟的教学方式，对肾内科相关疾病的专科知识点进行总结、分析，使学生的知识框架更加清晰明了，从而更好地掌握肾内科疾病。

1.3 观察指标

出科考试内容主要包括肾内科理论知识成绩（总分100 分），出科技能操作考试由教学秘书通过操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）表对住培学员的内科技能操作进行评分，满分100 分。最后分别对理论成绩和技能成绩进行对比，以评估住培学员对理论知识和技能操作的掌握情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据录入及分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

研究组理论考试成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但是研究组技能操作平均成绩与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 对照组和研究组住培学员出科成绩比较（分，±s）

表2 对照组和研究组住培学员出科成绩比较（分，±s）

3 讨论

随着医学教学模式及医学知识不断地更新发展，未来社会对医学人才的要求更高，不仅需要具有更全面的医学知识和更高的临床能力，而且需要更全面的创新能力[7]。随着我国住院医师规范化培训制度的进一步推进，我国住院医师规范化培训近十年的发展取得了一定的成效，我国住院医师数量呈逐年增多趋势，但与西方国家差距仍较大[8]。在此过程中，住院医师临床能力不足的问题也日渐凸显，主要在于没有将临床涉及的多学科知识相互联系，且理论知识单一，没有跟进医学的发展，不能自行制定相应治疗方案。我国传统教育理念以应试教育为主，大多数学生都是被动地接受各种不同层次、不同学科的知识，在医学教育中尤为突出，住院医师大部分存在死记硬背、理解能力差、自主学习的能力更差的现象。住培可持续发展的重点是为了培养住院医师的自主学习能力，让医学生更好、更快地理解知识，学会自主学习，培养好自主学习的能力，这种能力必须成为住院医师的必备基本能力[9]，发展全面型的未来医学人才，为建立更好的社会医疗体系建立更好的基础[10]。因此为了让住院医师形成系统的临床思维、扎实的基本技能以及规范化的临床诊疗能力，建议结合各自专科特点以及将不同的教学方式相结合，从而提高住院医师的临床诊疗能力[1，11]。因此，我国住院医师规范化培训需进一步创新教学方式，以提高住院医师的临床思维能力[12-13]。

肾脏是人体重要器官，对维持机体代谢、内环境稳定有着重要作用，当肾脏疾病发展到终末期肾功能衰竭时，常常伴随着一些并发症，如贫血、骨矿物质代谢紊乱、营养不良等，以及与糖尿病、高血压等其他系统疾病相互作用，互相影响，加速疾病恶化。肾内科专业知识内容多、范围广、病理基础知识复杂，住培学员不便于记忆，并且住培学员在肾内科轮转周期一般为1～2个月，住培学员要在短时间内掌握较多的知识点存在一定的困难，若只能机械式的学习，无法对所学知识形成系统及整体的认识[14]。传统教学法以带教老师讲授为主，但这种教学方式不太适合正在培训的住培学员，首先他们不像在校本科生那样有较多的时间坐在教室里去学习、复习理论知识；其次，传统教学法每次讲授的知识点相对单一，虽然住培学员接受能力尚可，但不适合发散住培学员临床思维，达不到住培学员临床能力培训的目的。对于住培学员来说，既要掌握基础知识，又要将其与临床实践相结合，并在临床实际工作中运用起来。目前在各种临床教学工作中，思维导图[15-16]、情景模拟等教学方式已广泛运用，并取得了一定的效果[17-19]。因此，将思维导图结合情景模拟的教学方式应用于肾内科住培学员带教中，通过对肾内科临床病例的分析，培养及提高住培学员分析、解决临床实际问题的能力，以便于更好地帮助住培学员构建系统的肾内科知识框架，以提高肾内科专业知识的掌握程度及临床思维能力。

本研究发现带教老师通过思维导图教学方式，让住培学员从常见的一种症状，如水肿患者的诊治过程进行分析，与情景模拟教学方法相互融合，使每一种教学方法的优势都得到了更好的发挥。本研究结果显示，研究组住培学员理论成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），技能成绩差异无统计学意义（P＞0.05）。均提示了思维导图结合情景模拟教学方式不仅可以使住培学员的学习兴趣得到增加、学习主动性也得到提高，最终使其基础理论知识更扎实，对其临床思维能力提升也有一定帮助，并在临床实践中能够积极、主动地去获取知识，相较于传统教学方式，学习和记忆的效率有提高。另一方面，住培学员们在对疾病进行学习、绘制思维导图的过程中，增加了与其他住培学员之间的沟通交流，可激发住培学员的创新思维和能力，最后，带教老师在这个过程中通过一定程度的引导和鼓励，和住培学员之间的关系变得更加亲近、融洽，在临床工作中配合更加默契。

综上所述，思维导图结合情景模拟教学方式是一种比较新颖的教学方式，在教师方面，改变了传统的教学模式，使其教学思维能力得到提升，在住培学员方面，不但可以总结基础记忆知识，使其对于知识的理解和应用能力有所提升，另一方面能够促进住培学员的思维能力的发展[20]，因此将两种教学方式相结合，在未来的住培教学改革中有极大的应用空间。