赵颖 张雪梅

冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，一直以来都是心血管科研究的热点和难点。冠状动脉造影可以对心外膜冠状动脉狭窄的部位和程度进行检测，同时可以指导患者是否需要接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。PCI 是目前国内外公认的诊断CHD“金标准”，但其不能评估心肌灌注和心功能。心肌灌注超声心动图（myocardial contrast echocardiography，MCE）目前被认为是最有可能通过无创手段定量评估心肌微循环灌注的技术。MCE 促进高急性冠脉综合征的诊断准确性，结合负荷超声心动图，有助于提高冠心病的检出能力以及诊断的准确性和可重复性，还可用于心脏肿瘤的诊断和评估[1-2]。为了进一步提高陕西省人民医院超声医学专业住培医师掌握心肌声学造影的水平，提高其临床诊疗能力，医院需研究如何提高教学水平，以摸索出更为适合的教学方式。现阶段，大多数住培基地多使用传统讲授教学法，这种传统教学方式遵循“师本位”理念，通过教师详细的讲解，从而带动学生，使学生以听教师讲解的方式掌握理论知识并掌握相关技能。然而此种教学模式存在一定局限性，比如内容枯燥、教学形式单一，缺乏与学生的教学互动。该教学方式更偏向于理论的教授讲解，在引导学生发散思维以及培养他们的实践能力方面较薄弱，而临床病例讨论法则不同，它坚持“以学生为本”的理念，强调师生之间的平等地位，在此基础上教师使用部分案例来引导，推动学生主动思考，以互动、发散的教学方式，拓宽学生视野，提高学生对知识的渴望、学习的积极性及自主学习的能力，从而提高学生思考、分析的能力。另外通过病例查房、多媒体教学，每周定期授课，总结典型病例经验等多种教学方式，调动学生的积极性。病例讨论教学法可进一步加深学生对于心血管疾病超声知识的掌握，有利于提高其诊疗能力，提高学生解决问题的能力[3-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2022 年4 月陕西省人民医院超声科进行住院医师规范化培训（简称“住培”）的40名医师作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各20名。其中对照组男12 名，女8 名；年龄21～26 岁，平均（23.18±4.21）岁；超声学习时间为（2.49±0.31）年。观察组男11 名，女9 名；年龄22～25 岁，平均（24.08±3.91）岁；超声学习时间为（2.53±0.27）年。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：在超声科进行住培的医师；所有住培医师的授课时间均为6 个学时。排除标准：前期接受过MCE 学习、培训者；无法完成整个学习过程者。

1.2 方法

所有住培医师的授课时间均为6 个学时，每节课的教学时间均为45 min。

对照组采用传统教学法，根据教学大纲制定教案，采用讲述、谈话、演示等方式开展教学活动，从而让医师掌握超声诊断的技能；教学活动结束后布置相应的作业。

观察组学习相关超声诊断知识及技能，同时带教老师为住培医师准备多个经典的病案，通过创设情境来引导住培医师分析问题，进而独立地解决问题；在此过程中，医师可以更好地掌握知识和技能，从而提高教学水平。

本次研究中，两组采用的超声教学大纲、实习指导、设备均相同，以确保最终研究结论的可靠性和有效性[5]。

1.3 观察指标

（1）比较两组论知识与实际操作考试成绩及成绩优良率。两组住培医师学习完毕后，统一进行考试，考试包括理论知识与实际操作，总分100 分。90～100 分为优，70～89 分为良，70 分以下为一般。优良率＝（优+良）人数/总人数×100%。

（2）在学习完毕发放调查问卷，住培医师评价各自教学法，从专业知识、疾病认识、病例分析、思维逻辑、问题解决等5 个方向进行评估，单项总分10 分，分数越高，教学效果越好。

（3）以问卷调查的形式调查两组住院医师对教学方法的满意度，调查选项分为非常满意、满意和不满意。总满意率=（非常满意+满意）人数/ 总人数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组理论考试与实际操作成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。观察组超声教学效果（专科知识、疾病认识、病例分析、思维逻辑、问题解决）高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。观察组对病例讨论教学法的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 对照组与观察组理论考试、实际操作成绩及优良率比较

表2 对照组与观察组超声教学效果比较（分，±s）

表2 对照组与观察组超声教学效果比较（分，±s）

表3 对照组与观察组对教学方法的满意度比较[名（%）]

3 讨论

冠心病患者的冠状动脉通常都会伴有狭窄或堵塞，从而引起心肌缺血。患者会出现胸闷、胸痛等不同的临床症状。当冠心病确诊后，医师会选择PCI 对病变血管进行疏通，以缓解心肌缺血，改善患者的生存质量，提高预后效果。大量临床经验表明，一些已行PCI 的冠心病患者术后仍存在各种心肌缺血的症状，心功能并未明显改善[6-7]。相关研究表明，即使冠状动脉狭窄患者的心脏和大血管开放，如果存活心肌缺失或数量较少，心肌组织的血液灌注也无法完全恢复到正常水平，术后心功能和临床症状没有得到预期地改善[8]，因此，如果术前能够有效评估心肌的活力，PCI的指征将更加准确和特异，患者也将受益更多，其不仅可以对临床的治疗效果具有一定的主导作用，而且对临床医师进行危险分层和判断预后也具有重要价值。随着影像学和计算机技术的快速发展，医师检测存活心肌的方法越来越多，其中正电子发射断层扫描被认为是检测存活心肌的“金标准”[9]；但它是一种侵入性检查，需要行动脉插管，操作难度较大，且对技术和设备要求高，有一定的风险，并且存在一些手术并发症（如血肿、血管损伤、肾功能损害、心律失常、栓塞和造影剂过敏等）和有一定的死亡率，费用高，术后需要留院观察，因此正电子发射断层扫描无法广泛应用于临床。但随着超声技术的逐步成熟，以及超声造影剂质量的提升，目前很多医疗机构已经广泛应用实时心肌超声心动图进行疾病诊断。心肌超声造影是指通过冠状动脉或外周静脉直接注射含有微泡的声学造影剂，心肌灌注成像可以改善心肌回声，提高心肌超声图像的质量，使医师更容易识别异常心肌节段；同时可以通过注射造影剂来检测心肌微循环灌注情况，进而判断存活心肌[10-11]。

心肌声学造影是目前一种比较新兴的诊断技术，具有极强的应用性与操作性，因此要求相关操作人员具有较高的专业能力与理论知识水平。为了使超声医师能够胜任心肌声学造影岗位，从教学角度出发，探索发现高效的教育方法是非常必要的。传统的教学法教学模式简单，主要是采用语言和文字灌输方式，实施系统化的教育，这种教学模式存在一定的局限性，比如方法教条化、内容缺乏新意，无法以形象化的方式传递知识，它更适用于理论教学以及笔试考核，不易调动学生的学习积极性、主动性，对于学生临床思维能力的培养并不能起到实质性作用[12]。不仅如此，学生在掌握知识过程中往往背负着较大压力，很难在有限的时间内获取必要的基础与专业知识，不利于后期超声影像学的诊断学习，因此有必要探索新的教学模式来提高教学质量。超声是一门实践性极强的技术，而学习临床病例是学生转变为医师的重要学习过程，故临床诊疗思维的培养对提升对超声医师诊断心脏疾病的能力至关重要。临床病例讨论法是一种新兴教学模式，相较于传统教学方法来说更具适用性；其教育目的是锻炼医学生的超声操作能力、临床诊断能力、疾病治疗能力、疾病治疗效果评估等综合能力[13]。临床病例讨论教学主要特点是在实施教学活动的过程中，教师选取典型病例，学生对案例进行分析并独立的思考和解决问题，进而了解病例的超声影像表现并予以诊断，为后续制定疾病的干预方案提供支持[14-15]。当患者发生急性心肌梗死时，应用MCE可以及时估测心肌危险面积和梗死范围，评价冠脉侧支循环的血流情况。患者进行溶栓治疗或者PCI 术后，根据MCE 图像来评价梗死的范围和再灌注的效果。若再灌注治疗后心肌血流灌注缺乏，意味着患者的心肌活性降低或无心肌存活。在临床实践中，通常是以心肌微循环灌注状况作为后续评估再灌注疗效的参考指标，同时也将其作为预测左室功能能否改善的依据。MCE 结合负荷药物在慢性冠心病的应用可以在早期评价冠脉血流储备以及心肌灌注的跨壁分部。在缺血状态下，心内膜层心肌对缺血较敏感，在冠脉血流减少的情况下，其血流量减少，出现灌注的缺失或稀疏[16]。教学中，教师结合病例，不仅培养了住培医师将基本理论知识、临床技能、影像学知识相结合的能力，同时还灌输了临床基本知识及判断。MCE 结合实验室检查、心动图及病史等临床资料，对于评估心脏血供及功能状态更加准确。

超声学科是一种交叉学科，该学科以培养学生临床医学、超声医学、工程学理论及技术治疗知识，强化学生通过超声诊断、超声治疗各种疾病的能力为目的[17]。在具体病例设置的背景下，教师指导学生将理论知识与临床实践相结合，更好地调动他们主动学习的积极性，同时也能提高实践能力，还能够深入了解患者及其家属的情况和心理变化，并能更好地理解和总结临床沟通技巧。本研究结果显示，观察组的专业知识、疾病认知、病例分析、思维逻辑、解决问题的能力均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组对案例讨论式教学方法的满意度为95%，高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果与以往相关研究报告中获得的数据一致，结论吻合[18]，说明案例讨论法是一种有效的教学方法，应用于心肌灌注显像的教学中能够取得良好的教学效果。

综上所述，医学生想要成为一个合格的超声医生，不仅需要具有丰富的理论知识，还应当要有分析问题以及解决问题的能力。超声医师的临床思维在诊疗心血管疾病中具有重要作用，只有拥有这些基本的技能才能够在临床中对疾病做出正确的判断。在超声诊断教学中应用临床病例讨论教学法，可以有效地提高学生的超声诊断水平。