杨洋 薛建华 刘佳佳 虞俊波 秦军 盛小明

全面推进创伤中心建设已成为我国医疗卫生体制改革和发展的重要工作内容之一，其重点是要加强学科建设和专业人才的培养[1-3]。创伤外科（创伤中心）是外科技术与急危重症的结合，其专业要求性高，主要体现在对急危重症的综合救治能力及突发状况的紧急处置能力要求较高。创伤外科相较传统专科具有很大的不同，临床教学也是如此。创伤外科医生需要掌握“全外科技能”，住培生很难在较短的时间内掌握相应的学习内容；临床带教老师也要从繁多的教学内容中选择重点进行教学，很大程度上也给创伤中心的临床教学带来一定的挑战。目前国内对有关创伤中心教学方法的研究颇少，教师经验也不足，急需寻找一种有效的教学方法来满足创伤中心临床带教的需要。翻转课堂（flipped classroom）对传统教学方式进行了改革，即课前将授课内容以视频、幻灯片（power point，PPT）、书面资料等形式提供给学生，先由学生自主学习，课堂上教师在根据学生的具体学习情况进行加强或引导。它是一种新型的教学模式，可以充分调动学生的学习积极性，提高学生自主思考、解决问题的能力[4-5]。以问题为基础的教学法（problem based learning，PBL）是指以问题为基础、学生为主体、教师为导向开展的讨论式教学模式，它可以一定程度上培养学生自主发现并解决问题的能力[6-7]。翻转课堂与PBL教学法各具优势，又相互补充，非常符合创伤中心教学需要。本研究自2019 年9 月将翻转课堂联合PBL 教学法应用于创伤中心住培的临床教学中，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月—2021 年12 月在南通大学附属医院创伤中心住培的126 名学生作为研究对象，住培期为8 周，并按照随机数字表法分为试验组和对照组，各63 名。其中，试验组男51 名、女12 名，年龄24～27 岁，平均（25.15±1.62）岁；对照组男56 名、女7 名，年龄24～27 岁，平均（25.11±1.26）岁。纳入标准：（1）所有参与本研究的住培生在开始之前都经过征求同意，并被告知研究内容，所有住培生均自愿参加本次教学研究。（2）所有参与教学研究的住培生均为全日制研究生。排除标准：（1）在创伤中心住培的8 周时间里，因故请假达3 d 以上者。（2）因各种原因不能全程有效配合研究者。两组住培生在一般资料、性别、年龄等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组住培生在入科3 d 之内均接受入科理论和操作考试。根据创伤中心工作特点，培训内容主要全包括：（1）多发伤的CRASHPLAN 全身体格检查：C=cardiac（心 脏），R=respiration（呼 吸），A=abdomen（腹部），S=spine（脊柱脊髓），H=head（头颅），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（动脉），N=nerves（神经）；（2）多发伤的创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）；（3）多发伤病例诊断书写规范；（4）换药、拆线；（5）不同部位的手术消毒及铺巾；（6）清创缝合；（7）胫骨结节牵引及跟骨牵引术；（8）胸腔闭式引流术；（9）七步洗手法；（10）气管插管心肺复苏术。

对照组采用传统的临床带教模式，由科室教学秘书向各诊疗组随机分配学生并常规进行入科教育，主要包括：讲解创伤科相关的各项规定及注意事项、公布各自的排班及时间、布置日常需要学习或完成的任务等。然后，组内的带教老师带领住培生进行日常查房，并进行病史询问、全身体格检查、基本病历书写规范、解读常规检验检查报告等演示。同时，带教老师还会亲自示范拆线换药、骨牵引、胸腔闭式引流、手术切口缝合方法、基本手术操作和局部解剖等临床操作。最后，带教老师会督促学生在空余时间加强相关内容的学习。

试验组则在对照组的基础上采用翻转课堂联合PBL进行针对性的教学，教学秘书根据创伤外科的主要培训内容，先期准备好相应的培训视频、PPT 及参考资料，要求学生在规定的时间里提前学习，同时各自列出相应的问题并将上述问题及学习情况反馈给相应的带教老师。在具体教学时，带教老师则根据学生的掌握情况进行重点教学并指出或者纠正不正确的观点或者操作。以“胸腔闭式引流”教学为例：首先，课前给学生提供相应的教学视频及文字资料，让学生能初步了解胸腔闭式引流的适应证、禁忌证、操作方法及注意事项等，在教学时重点根据学生提出的问题进行解释或者操作演示，进一步加强教学效果。之后教师挑选合适的病例进行具体操作教学，并再次强调其中的注意事项及细节。最后由各位学生总结经验，使其能更加深入地了解有关胸腔闭式引流的所有理论知识及操作方法。

所有住培生的培训时间均为8 周并顺利完成教学任务。

1.3 观察指标

入科理论+操作考试成绩共100 分，出科理论+操作考试成绩共100 分。出科住培生培训质量评分为75分，出科临床带教满意度评分为100 分。住培生培训质量评分（75 分）参考南通大学附属医院“智慧医教”软件，主要包括：（1）职业道德：具有良好的医德医风、具有团结协助精神、关爱患者，服务态度热情友善、学习态度认真主动、责任心强；（2）遵章守纪：严格遵守劳动纪律，不迟到、早退、脱岗、按时报到，参加入科教育、服从教学秘书分配、服从带教导师安排、按时参加出科考试；（3）培训质量：圆满完成带教老师布置的培训任务（需完成的病例数、操作数、手术量及具体要求等），规范掌握培训要求的临床技能和操作，医学素质得到提高，能够积极主动参加科室和医院组织的教学活动（教学查房、病例讨论、小讲课、讲座等），并学以致用，医疗文书书写规范；（4）学习能力：主动学习，具备丰富的医学理论知识，积极主动争取临床实践机会，更新理论知识，积极学习和了解本学科前沿技术。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件用于进行结果的数据分析。计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组入科的考试成绩差异无统计学意义（P＞0.05）；两组出科考试成绩均优于入科考试成绩，试验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。试验组出科培训质量评分和带教满意度评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 对照组与实验组入科、出科考试成绩比较（分，±s）

表1 对照组与实验组入科、出科考试成绩比较（分，±s）

表2 对照组与实验组出科培训质量、带教满意度比较（分，±s）

表2 对照组与实验组出科培训质量、带教满意度比较（分，±s）

3 讨论

住院医师规范化培训是为了使医学生在正式工作之前接受必要的培训而采取的一项重要措施。这一培训是国家的重要举措，旨在确保医学生能够具备必要的专业知识和技能[8-9]。系统而全面的培训能够提高医学生的基础理论知识水平和临床处理能力，使其能够从学生平稳顺利地转变为医务工作者，患者也能直接获得高质量的诊疗服务，从而提高患者的满意度。然而，传统的教育模式通常侧重于基础理论知识的学习，并不注重学生临床实际救治能力的培养。这种模式往往无法取得良好的教学效果，也难以满足学科快速发展的需求。创伤外科作为一门综合性极强的新兴学科必须寻求一种新的教学方法来满足临床教学的需要。翻转课堂[10-13]是一种新型教学模式，它颠倒了知识点讲授和内化的过程。在这种模式下，教师在课前通过文字资料、PPT、教学视频等形式向学生提供要授课的内容，学生在课前自主学习，在课堂上展开进一步的探讨。PBL教学[14-16]是一种以学生为主体、以问题为基础、由教师导向的小组讨论的学习模式。虽然翻转课堂和PBL 教学有一些共同之处，但它们具有各自的优势和不足。翻转课堂的优势在于使用系统性和趣味性的视频资料，使学生能够在课前和课后有章可循，可以反复学习，增强学生的学习自信。然而，翻转课堂在实践能力方面相对较弱。PBL 教学虽然可以提高学生的自主学习、解决问题的能力，但其教学知识体系缺乏全面性和系统性。因此，本研究将翻转课堂和PBL 教学法相结合，将其应用于创伤外科的临床教学，取得了良好的教学效果。

首先，翻转课堂联合PBL 教学法能有效激发学生的学习兴趣，提高自主学习的能力。美国教育家Silbermann 认为，在所有教学方法中，自主学习是最有助于学生理解、吸收和内化知识的一种方式[17]。翻转课堂联合PBL 教学法是构建自主学习的一种教学方法，是教师在课前预先给学生分配学习任务，让学生在学习资料的帮助下主动学习，完全按照自己的学习习惯自主学习，不受时间、空间的限制，从被动接受者转变为主动参与者[18-19]。然后教师在课堂上帮助他们分析并解释课前无法理解的问题，使学生从被动接受者转变为主动提问者，课堂也从以教师为中心转变为以学生为中心，能有效激发学生的学习兴趣，也进一步加深了他们对所学知识的理解和记忆，最终形成自己的知识体系。本研究发现，试验组出科时考试成绩和培训质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。以上研究结果表明，这两种教学模式的联合应用有助于激发学生的学习主动性，学生能够积极参加科室和医院组织的教学活动，主动争取临床实践机会和了解本学科前沿进展，有利于培养学生的自主学习能力。

其次，翻转课堂结合PBL 教学法能提升学生的理论和操作水平，提高解决临床实际问题的能力。创伤外科是一门综合性很强的学科，要求医务人员既具备扎实的理论基础，又具备全面的外科操作技术，非常考验医务人员的综合救治能力[21]。传统的教学法多采用一对多的教学形式，一般都是根据临床上具体碰到的病例进行现场教学，这种教学模式很难形成系统，使学生对疾病的认知仍然处于有限和主观的阶段，无法对具体病例进行综合分析。在本研究中，学生通过课前主动观看视频、学习相关资料，提出问题，课中积极参与讨论，加深了对知识点的理解；课后教师通过PBL 教学法，结合临床典型案例，明显激发了学生的学习热情，指导学生进行诊疗活动，并根据病情变化积极调整治疗计划，使学生形成临床思维，提高学生解决临床实际问题的能力。本研究结果表明，试验组出科理论和技能操作成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明两种教学模式的联合使用能够有效激发学生的学习主动性，促使学生将所学知识融会贯通并灵活运用，培养了学生的自主学习能力，也提高了学生的信息处理能力与人际沟通能力，使学生能充分认识到理论与实践相结合的重要性，将所学知识内化为自己的思想意识、职业素养和行为习惯。

最后，翻转课堂联合PBL 教学法能有效提高带教老师的教学能力，提升教学质量和学生教学满意度。在本研究中，课前，带教老师根据教学计划将教学资料发给学生；课间，学生主动学习之后带着问题与带教老师进行互动学习，改善了枯燥的学习现状，帮助教师创造了更多与学生交流的机会，能使教师更加有的放矢，一定程度上也提高了带教老师的教学能力，拓宽了教师和学生的沟通方式，打破学校和教室的限制，为教师和学生提供了各种渠道，促进教学过程的有效完成。研究结果显示，试验组教学满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明这种教学方法能够明显激发学生的学习兴趣，使学生能够主动自觉地学习。同时，教师也能更清楚地了解学生在教学过程中的难点，教师和试验组的学生都比较喜欢这种教学模式。而教学过程高质量的完成离不开该教学模式对教师和学生的双向促进作用。

然而，本研究也有不足之处。首先，研究的样本量不大，研究时间也不长；其次，由于以往教学方法的惯性作用，一些学生还不能很快适应新的教学模式，这些一定程度上也可能影响研究结果。本研究方法首次应用于创伤中心的临床教学中，主要观察学生和教师对教学方法的适应程度和效果，仅说明该教学方法在创伤中心教学中获得了良好的效果。

综上所述，翻转课堂联合PBL 教学法在创伤中心住院医师规范化培训的临床教学中取得了良好的效果，该教学法可以帮助住培生快速全面地掌握创伤中心相关的重点理论知识和基本操作技能，同时也提高了教师带教能力，提高了临床带教的满意度。