罗炼 张丽仙 黄肖霞

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder, ASD)简称孤独症, 与自闭症同义, 是一组以社交沟通障碍、兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为主要特征的神经发育障碍性疾病［1］。对本人、家庭、国家造成很大的负担。近半数ASD 患儿的常见症状存在不同程度的言语获得障碍, 言语理解能力受损程度不一［2］, 对患儿日后的社会交流带来更大的困难。因此, ASD 患儿的早期诊断和干预尤为重要, 但ASD 患儿的言语理解能力主要通过专业量表进行评估, 并需要评估人员具备相应的资质, 专业门槛较高, 亦容易受评估人员的主观意愿影响。目前, 一种简便、客观的评估技术将有助于完善ASD 患儿的诊断与随访流程。脑干听觉诱发电位检查操作简便、无创, 敏感性强, 因此可作为研究ASD 患儿特殊神经冲动、信号传递的有效手段, 有望成为ASD 的早期发现、诊断与干预的特异检查。本文对脑干听觉诱发电位与ASD 患儿早期评估及言语理解能力的关系进行分析, 详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一 般 资 料 选 取 本 院2021 年12 月～2022 年12 月收治的18 例ASD 患儿为实验组, 男12 例, 女6 例；年龄3～9 岁, 平均年龄(55.82±20.41)个月, 其中高言语理解能力型(高言语理解能力型组)9 例、低言语理解能力型(低言语理解能力型组)9 例。另选取同期12 例非ASD 的正常儿童为对照组, 男8 例, 女4 例；年龄3～9 岁, 平均年龄(54.75±20.65)个月。两组一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①实验组患儿符合2013 年美国精神医学协会发布的精神障碍诊断与统计手册第五版(DSM-5)中ASD 的诊断标准［3］；②采用格赛尔发育量表(Gesell 量表)评价言语理解能力分型, 根据患儿发育商(DQ)评定言语理解能力的程度, DQ 分数≤54 分为低言语理解能力型, DQ 分数≥55 分为高言语理解能力型［4,5］。

1.2.2 排除标准 ①不能根据研究要求进行相关检查；②神经系统有器质性病变；③病因明确的发育障碍共患或者合并明确严重遗传代谢疾病；④明确有严重原发性心、肺疾病, 癫痫等；⑤明确神经性耳聋等。

1.3 方法 两组均行脑干听觉诱发电位检查。仪器采用南京伟韬商贸有限公司的脑干听觉诱发电位检查仪。检查在专门设置的独立检测房间, 周围环境安静, 室内温度合适, 在28～30℃, 检查前确认全部儿童的耳道通畅, 耳道不通者予正规清洁。受检者在安静状态进行检查。

采用银-氯化银盘状电极粘贴在受检者的头顶、额头、双耳后, 电极电阻抗＜5 kΩ, 单耳短声刺激, 对称白噪音遮蔽。调整基线波平稳后, 以10 dB 为一档,以30 dB 开始, 逐渐上升至出现Ⅴ波, 向下逐渐降低至Ⅴ波消失, 记录各档的双侧Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期,Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波、Ⅰ～Ⅴ波的波峰间期, Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的波幅, Ⅴ波阈值等。

1.4 脑干听觉诱发电位的异常标准 ①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波未分化；②各波潜伏期、峰间期大于正常对照值；③Ⅲ～Ⅴ波峰间期＞Ⅰ～Ⅲ波峰间期；④双侧Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期差＞0.4 ms；⑤Ⅴ波波幅低于同侧Ⅰ波的1/2；⑥Ⅴ波阈值＞40 dB(取最高值侧)。其中Ⅴ波阈值与中枢听觉系统的相关性最好, Ⅴ波阈值变化对听觉系统损伤最为直观、敏感。

1.5 观察指标 对比实验组与对照组, 实验组高、低言语理解能力型患儿组间脑干听觉诱发电位的双耳Ⅴ波阈值及传导差异。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

①组间对比：实验组脑干听觉诱发电位的左、右耳Ⅴ波阈值均大于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。实验组中高、低言语理解能力型组患儿脑干听觉诱发电位的左、右耳Ⅴ波阈值组间对比, 差异无统计学意义(P＞0.05)。②组内对比：实验组右耳脑干听觉诱发电位的Ⅴ波阈值低于左耳, 差异具有统计学意义 (P＜0.05), 提示存在脑干听觉诱发电位右侧优势,对应左侧言语理解中枢(左侧大脑半球)优势。对照组左、右耳脑干听觉诱发电位的Ⅴ波阈值组内对比,差异无统计学意义(P＞0.05), 提示无偏侧优势。实验组中高言语理解能力型组患儿右耳脑干听觉诱发电位的Ⅴ波阈值低于左耳, 差异具有统计学意义 (P＜0.05), 提示存在脑干听觉诱发电位右侧优势, 对应左侧言语理解中枢(左侧大脑半球)优势。实验组中低言语理解能力型组患儿左、右耳脑干听觉诱发电位的Ⅴ波阈值组内对比, 差异无统计学意义(P＞0.05), 提示无偏侧优势。见表1, 表2。

表1 实验组与对照组脑干听觉诱发电位的双耳Ⅴ波阈值对比( ±s, dB)

表1 实验组与对照组脑干听觉诱发电位的双耳Ⅴ波阈值对比( ±s, dB)

注：与对照组对比, aP＜0.05；与本组左耳对比, bP＜0.05

组别 例数 左耳 右耳 t P实验组 18 69.72±27.20a 53.89±16.54ab 2.110 0.042对照组 12 30.00±0 30.00±0 - -t 5.029 6.128 P 0.000 0.000

表2 实验组高、低言语理解能力型患儿脑干听觉诱发电位的双耳Ⅴ波阈值对比( ±s, dB)

表2 实验组高、低言语理解能力型患儿脑干听觉诱发电位的双耳Ⅴ波阈值对比( ±s, dB)

注：与本组左耳对比, aP＜0.05

组别 例数 左耳 右耳 t P高言语理解能力型组 9 72.78±27.51 44.44±17.40a 2.612 0.019低言语理解能力型组 9 66.67±28.17 63.33±31.52 0.237 0.816 t 0.466 1.574 P 0.648 0.135

3 讨论

ASD 的核心症状是社交沟通障碍, 言语发展和交流方面存在明显缺陷, 损伤患儿生理、生活、社会功能, 对家庭、社会形成很大的负担。目前尚未发现针对ASD 患儿有效的治疗方法。因此早期发现、诊断和干预非常重要。但可惜, 目前ASD 的诊断主要依靠患儿的症状、问卷调查等带较多主观性的诊断工具, 缺乏比较客观的诊断检查。

言语能力发育异常是ASD 患儿的核心及常见症状之一, 曾有研究显示, ASD患儿脑干听觉诱发电位检查,各波潜伏期及波间期均显著长于正常对照［6-8］。因此可认为外周听见神经异常与ASD 患儿的言语发育异常存在关联性。

本研究结果显示, 脑干听觉诱发电位检查中, ASD患儿的外周听觉传导明显异于正常儿童, 提示ASD 患儿存在中枢听觉系统及外周通路的传导异常。因此脑干听觉诱发电位检查无创伤、可操作性强、依从性好,可推荐为ASD 的客观检测及诊断工具, 达到ASD 早期诊断与干预的目标。

本研究的数据同时也显示, 高言语理解能力型组的ASD 患儿脑干听觉诱发电位检查提示存在明显的脑干听觉电位传导偏侧优势(右侧), 对应左侧言语理解中枢(左侧大脑半球)优势。低言语理解能力型组、对照组的脑干听觉诱发电位检查却未发现显著的偏侧优势, 表明脑干听觉诱发电位检查的传导偏侧优势不是普遍存在的现象。

目前很多学者认为：语言加工的中枢存在偏侧优势。左侧大脑半球是绝大多数正常个体语言加工的优势半球［9-12］, 正常人右侧躯体为常用侧, 长期的右侧外周神经刺激负反馈可能出现这种情况, 更有利于刺激该左侧大脑半球中枢的神经元, 促进言语理解能力的发展。

曾有学者研究中发现人类在出生后, 早期发育确实表现出神经传导的偏侧优势, 推测大脑存在着双侧的内侧橄榄-耳蜗系统下行调控不平衡的机制, 左侧神经传导系统可能更容易受到对侧抑制的影响［13-15］。但随着年龄的增长, 正常人的偏侧优势绝大部分都出现了逐渐减弱, 甚至于消失。例如：本研究中ASD 患儿存在脑干听觉诱发电位偏侧优势(右侧), 而正常发育的儿童脑干听觉诱发电位检查时没有出现这种情况的。作者推测这应该是正常人随着中枢神经系统的发育完善和成熟, 使得大脑高级中枢对下级神经中枢的下行调控的控制和自我平衡, 这种对侧抑制的影响逐渐减弱和消失, 而ASD 患儿的这个成熟过程却出现了问题, 表现出有异于正常发育的情况。

实验组ASD 患儿的两分型组间对比时, 提示就非常的清晰, 脑干听觉诱发电位中呈现出显著诱发电位偏侧优势(右侧)的其实基本是高言语理解能力型组,而低言语理解能力型组的ASD 患儿在脑干听觉诱发电位检查中却是双侧的优势基本平衡。这就表明ASD 患儿之所以出现脑干听觉诱发电位检查呈现显著的传导偏侧优势, 主要与高言语理解能力型组ASD 患儿有关。作者考虑这可能是外周神经系统的右侧优势, 会不断刺激左侧大脑半球的言语理解中枢的发育和完善, 从而有限地、部分的代偿性提高其言语理解能力, 言语理解能力发育虽然差, 但仍处在相对的“高水平”。相反,对于本研究中低言语理解能力型的ASD 患儿, 外周神经系统呈现双侧优势基本平衡, 上述的代偿性刺激功能就会明显减弱或消失, 语言加工中枢的发育更差, 言语理解能力就处在更低的水平。

而高言语理解能力型ASD 患儿脑干听觉诱发电位检查呈现显著的传导偏侧优势的理论, 是否提示针对ASD 患儿的经颅刺激疗法、其他理疗或相似的治疗手段, 治疗有效的基础就是传导偏侧优势理论。这个将是未来ASD 诊疗和干预的一个非常重要或者有意义的方向。

综上所述, 脑干听觉诱发电位对ASD 患儿, 特别是ASD 核心症状中的言语理解能力有较好的关系。脑干听觉诱发电位对ASD 有很好的协助诊断或辅助诊断的意义, 可帮助医师早期发现及诊断此病, 实现早发现、干预。而且ASD 高言语理解能力型患儿的脑干听觉诱发电位检查存在着明显的右偏侧优势, 对应左侧言语理解中枢(左侧大脑半球)优势。推测言语理解能力的高、低分型是脑干听觉诱发电位检查与ASD 关系的重要关联点。脑干听觉诱发电位可推荐为ASD 患儿言语理解能力的重要客观评估手段。鉴于我国及全世界对ASD 患儿的日益重视, 未来对ASD 的研究中, 脑干听觉诱发电位与ASD 患儿言语理解能力会有更多关注和开发。