王凤 周梦洋 刘朝焕 刘路路 张伟 闫玲玲 王朝亮 曹佑德

充血性心力衰竭一般指心力衰竭, 是由各种心脏疾病导致心肌损害使左心室功能明显降低, 或是心肌细胞丧失所致的临床综合征, 主要表现为乏力(活动耐量受限)、呼吸困难及液体潴留［1］, 是各种心脏疾病终末阶段的临床表现。分析多地区的流行病学调查结果发现, 中国心力衰竭现患率已达2%～3%, 初步估计现有心力衰竭患者约1000 万, 现心力衰竭患病率随着老龄化的发展还在逐年增加［2］。中药汤剂, 如真武汤、救心汤、参附汤等治疗心力衰竭历史悠久, 学者公认气虚血瘀是本病的基础证候, 加之患者体质各异以及情志、气候等内外部条件影响, 久必合并虚证, “益气、活血”作为基本法则, 临床多联合“温阳、利水”的方法［3］。中药穴位贴敷作为物理外治法中常见的一种治疗手段, 有研究统计发现, 穴位贴敷在慢性疾病调养方面均有良好的效果, 等同内科病证治则方剂［4］。本研究主要探讨益气活血方联合穴位贴敷治疗气虚血瘀型充血性心力衰竭患者的临床效果以及对炎症因子水平的影响, 简要分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择界首市中医院心病科2019 年8 月～2021 年8 月住院的气虚血瘀型充血性心力衰竭患者120 例, 随机分成对照组和试验组, 每组60 例。试验组患者男35 例, 女25 例；平均年龄(58.65±12.47)岁；病程1～20 年, 平均病程(5.45±5.43)年；心力衰竭病因：高血压15 例, 冠心病26 例, 心脏瓣膜病6 例, 扩张型心肌病2 例, 其他11 例。对照组患者男32 例, 女28 例；平均年龄(59.55±11.52)岁；病程1～20 年, 平均病程(5.84±5.28)年；心力衰竭病因：高血压12 例, 冠心病29 例, 心脏瓣膜病4 例, 扩张型心肌病5 例, 其他10 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本项研究已经通过界首市中医院伦理委员会审核, 符合医学伦理要求。

1.2 诊断、纳入、排除及脱落标准 诊断标准：西医诊断标准参照《慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》, 心功能程度遵照美国纽约心脏病学会的心功能分级方案；《中药新药治疗心力衰竭临床研究指导原则》以及《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识2018》中属于气虚血瘀证。纳入标准：①西医诊断符合心力衰竭标准；②心功能分级(NYHA 分级)为Ⅲ～Ⅳ级；③中医辨病辨证符合气虚血瘀型心力衰竭；④年龄35～80 岁；⑤知情同意后并自愿参加该研究；⑥对本研究工作人员的依从性良好。排除标准：①不符合纳入标准者；②严重心律失常者, 血流动力学不稳定者；③并发严重肝、肾、造血系统等原发性疾病需治疗者。脱落标准：①无论何种原因所致受试者自行退出；②试验过程中并发其他需要干预的疾病而必须终止试验者。

1.3 方法 对照组患者选择常规西医治疗, 给予呋塞米片20 mg, 2 次/d 口服；螺内酯20 mg, 2 次/d 口服。试验组在对照组基础上采用益气活血方联合穴位贴敷治疗。益气活血方组成：黄芪30 g、党参15 g、麦冬15 g、生地10 g、茯苓20 g、白术15 g、赤芍10 g、桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、川芎10 g、桂枝10 g、桔梗10 g、牛膝10 g 等；辨证加减, 水肿严重者可加桑白皮20 g、猪苓10 g；痰多者可加陈皮15 g；由界首市中医院煎药房代煎, 1 剂煎成2 袋, 200 ml/袋, 早晚分服。穴位贴敷中药组成：附子100 g、白芥子100 g、葶苈子100 g, 按1∶1∶1 配伍, 研末, 取3 g/次混合剂用生姜汁调和成丸, 选取心俞、内关、肾俞、足三里、肺俞、定喘、命门等穴, 外用胶布固定, 治疗时间 2～4 h,1 次/d(根据患者皮肤反应及季节气候变化适当调整用药时间)。两组治疗时间为 2 周。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 临床疗效和中医证候改善情况 遵照《中药新药临床研究指导原则(试行)》标准判定临床疗效及中医证候改善情况。疗效判定标准：显效：患者临床症状及体征明显改善, 心功能提高＞2 级；有效：患者临床症状和体征均好转, 心功能提高1～2 级；无效：患者临床症状及体征未改善, 甚至有所加重, 心功能提高＜1 级。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。中医证候改善判定标准：显效：患者中医证候积分降低＞70%；有效：患者中医证候积分降低30%～70%；无效：患者中医证候积分降低＜30%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2 治疗前后6 min 步行距离 判断患者治疗前后行走6 min 直线距离, 以其在长50 m 直廊步走6 min,准确测量其长度, 以此评估运动耐量。

1.4.3 治疗前后血清NT-proBNP、IL-6、hs-CRP 水平 由基蛋生物科技股份有限公司Getein 1600 免疫定量分析仪检测NT-proBNP 水平, 广州万孚生物 IVondfo干式荧光免疫分析仪 FS-205 检测IL-6 水平, 应用巴迪泰生物 i-CHROMA Reader 仪器检测hs-CRP 水平。结果均由界首市中医院生化免疫室检测提供。

1.4.4 治疗前后心功能指标 治疗前后进行超声心动图检查, 应用日本东芝 APL10 ARTIDA SSH-880CV 心脏彩超仪检测患者LVEF、LVESD、LVEDD。

1.4.5 不良反应发生情况 包括猝死、急性心肌梗死、急性心力衰竭。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 试验结束后有8 例患者脱落, 试验组5 例, 对照组3 例, 其中患者依从性不足、病情好转提前出院是主要脱落原因, 脱落者未纳入最终数据统计分析。故而仅112 例患者完成试验研究, 试验组55 例,对照组57 例。

2.2 两组患者临床疗效比较 试验组治疗总有效率83.64%明显高于对照组的56.14%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组患者中医证候改善情况比较 试验组中医证候改善总有效率92.73%明显高于对照组的56.14%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 两组患者治疗前后6 min 步行距离和血清NTproBNP 水平比较 治疗前, 两组6 min 步行距离和血清NT-proBNP 水平比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 两组6 min 步行距离、血清NT-proBNP 水平均优于治疗前, 且试验组均优于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.5 两组患者治疗前后IL-6、hs-CRP 水平比较 治疗前, 两组IL-6、hs-CRP 水平比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 两组IL-6、hs-CRP 水平均低于治疗前, 且试验组均低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

2.6 两组患者治疗前后心功能指标比较 治疗前, 两组LVEF、LVESD、LVEDD 比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 两组LVEF、LVESD、LVEDD 均优于治疗前, 且试验组均优于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表1 两组患者临床疗效比较［n(%)］

表2 两组患者中医证候改善情况比较［n(%)］

表3 两组患者治疗前后6 min 步行距离和血清NT-proBNP 水平比较( ±s)

表3 两组患者治疗前后6 min 步行距离和血清NT-proBNP 水平比较( ±s)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组治疗后比较, bP＜0.05

组别 例数 时间 6 min 步行距离(m) NT-proBNP(pg/ml)试验组 55 治疗前 146.72±62.36 4213.72±1026.13治疗后 579.26±85.74ab 734.34±613.66ab对照组 57 治疗前 153.34±74.13 3984.68±1015.62治疗后 387.36±89.52a 1197.67±940.21a

表4 两组患者治疗前后IL-6、hs-CRP 水平比较( ±s)

表4 两组患者治疗前后IL-6、hs-CRP 水平比较( ±s)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组治疗后比较, bP＜0.05

组别 例数 时间 IL-6(pg/ml) hs-CRP(mg/L)试验组 55 治疗前 98.59±21.15 9.43±2.05治疗后 46.83±17.67ab 1.12±0.64ab对照组 57 治疗前 97.68±20.45 9.25±2.23治疗后 67.45±9.76a 4.11±1.42a

表5 两组患者治疗前后心功能指标比较( ±s)

表5 两组患者治疗前后心功能指标比较( ±s)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组治疗后比较, bP＜0.05

组别 例数 时间 LVEF(%) LVESD(mm) LVEDD(mm)试验组 55 治疗前 34.28±4.24 50.29±5.31 62.47±5.43治疗后 50.29±5.31ab 39.86±4.23ab 50.65±4.31ab对照组 57 治疗前 35.15±4.18 51.16±5.43 64.24±4.93治疗后 40.27±4.34a 46.78±5.12a 56.18±5.63a

2.7 不良反应发生情况分析 治疗后复查血尿便常规、肝肾功能, 所有患者均未见异常, 研究过程中无严重心血管事件发生, 如猝死、急性心肌梗死、急性心力衰竭等。

3 讨论

心力衰竭是一种复杂的临床症状群, 为各种心脏病的严重阶段, 其发病率高, 有临床症状的患者5 年存活率与恶性肿瘤相仿。心力衰竭患者常表现为坐姿呼吸、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫状痰等症状。NT-proBNP由心室分泌, 因心功能降低时心室壁张力增加, 由此会加速释放多肽, 临床可通过血清NT-proBNP 水平判断心功能情况［5］。LVEF 为判断心脏射血能力的常用指标, 而LVESD、LVEDD 是判断心脏收缩与舒张功能的指标。6 min 步行距离是患者体力活动功能代偿水平的体现, 是心脏次极量临床运动性试验的一种［6］。炎性应答反应始终伴随心力衰竭的发病和发展过程, 在应激状态下机体可分泌大量白细胞介素等炎性因子并释放入血；hs-CRP 作为急性时相蛋白也迅速分泌, 间接反映机体的炎症状态, 炎症反应可损伤心肌血管内皮,诱发血管痉挛和脂质异常代谢, 使心力衰竭加重［7-9］。心力衰竭以减缓阻止心肌细胞的损害, 提高心功能, 增加运动耐量, 提高生存质量, 减轻临床痛苦, 减少病死率等为治疗目的。

心力衰竭属中医学“心水病”范畴, 症状以心悸、气喘、肢体水肿为主。最早相关记载见于《黄帝内经》中“心痹者, 脉不通, 烦则心下鼓, 暴上气而喘”。气(阳)虚和血瘀被广泛认定是心力衰竭发生主要病机［10］, 遵循中医整体辨证观念, 临床运用补气活血利水时需兼顾气血阴阳［11］。沈瑞丽等［12］运用益气温肾强心方(含制附子、茯苓、白术、桃仁、红花、肉桂等)治疗心力衰竭患者, 可明显恢复其心功能, 减轻心肌损伤。孙晓波等［13］利用扶阳祛瘀法明显降低患者脑钠肽值、提升心脏收缩力等。本研究采用益气活血方联合穴位贴敷治疗心力衰竭, 以益气温阳、活血利水为主要治法, 组方中补选“回阳救逆第一药”附子, 取其上通心阳、中温脾阳、下壮肾阳之功；补脾益肺、助养心气之党参和补肺利水消肿之黄芪, 选茯苓可健脾利水渗湿、宁心安神, 可助党参、黄芪补气利水消肿；桃仁、红花可活血化瘀通络；桂枝温阳化气行水；麦冬、生地清心养阴生津除烦；白术健脾燥湿以利水；赤芍散瘀、止痛；当归、川芎活血养血；白芥子、葶苈子以利肺气、化水饮；桔梗载药上行、牛膝引血下行, 本方寓补瘀泄, 标本兼顾, 共凑益气温阳、活血利水之功［13-16］。中药穴位贴敷疗法是基于中医辨证论治, 以中医脏腑经络等学说为理论依据, 将治疗药物加工成膏状或丸散等剂型, 直接贴敷在选定的穴位, 药物透过穴位皮肤, 深达五脏六腑, 通过持续刺激穴位释放药效, 以达到调节人体阴阳平衡的功能；同时也可扶正气祛邪气, 增强人体免疫力, 调动机体自身抗病防病的能力, 该法也广泛应用于治未病［17-19］。实验室发现附子中的乌头碱可通过增强心肌收缩而提升心肌供血［20］；党参所含有效成分可影响心脏大小及心肌功能；黄芪中提取的黄芪皂苷可增强心肌收缩力、抗氧化及减少心肌细胞凋亡［21］；茯苓、桂枝提取物具有强心、利尿、增加心输出量作用［22］；由此可见, 益气活血方联合穴位贴敷可能通过提高心肌收缩力、减轻炎症反应、抗氧化、利水等多靶点作用治疗心水, 类似于西医倡导的“利尿”“强心”治法。

本次试验结果显示, 试验组治疗总有效率83.64%明显高于对照组的56.14%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。试验组中医证候改善总有效率92.73%明显高于对照组的56.14%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此表明益气活血方联合穴位贴敷治疗的效果优于单纯西医治疗。治疗后, 两组6 min 步行距离、血清NT-proBNP 水平均优于治疗前, 且试验组均优于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后, 两组IL-6、hs-CRP 水平均低于治疗前, 且试验组均低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后, 两组LVEF、LVESD、LVEDD 均优于治疗前, 且试验组均优于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此提示益气活血方联合穴位贴敷治疗可显著改善患者心功能,增加运动耐量, 减轻炎症反应。

综上所述, 益气活血方联合穴位贴敷治疗气虚血瘀型充血性心力衰竭疗效显著, 能明显改善患者心功能指标、炎症反应, 增强运动耐量。但因本次试验观察指标不全面、入组时间较短、后期随访不足, 该临床研究需要更深入探究。