秦红军 郭恺 丁严江 支春平 胡仁健

肝胆管结石也称肝内胆管结石, 一般特指始发于肝内胆管系统的结石, 不包括胆囊排出并上移至肝内胆管的结石。由于胆道系统结构复杂, 肝胆管结石形成的病因及病理的复杂性和易复发性等因素使再次胆道手术成为肝胆外科疑难问题之一。腹腔镜再次胆道手术因手术难度系数高, 病情复杂, 术中极易造成副损伤, 曾被众多学者认为是微创手术的禁忌证之一［1］, 国内也仅有少数大型医疗中心作了少量的病例报道［2,3］。2016 年日本学者Ishizawa 尝试将吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)荧光成像技术应用于肝脏外科手术中, 术中用于识别肝脏肿瘤及肝段的边界［4］。随即国内各大医疗中心也逐步开展, 在腹腔镜胆道再次手术中应用ICG 荧光胆道成像技术可获得胆道结构可视化, 帮助定位胆管。为此, 本次研究采用腹腔镜再次胆道手术治疗肝胆管结石患者, 并且联合中医药技术, 评价其临床应用价值和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年3 月～2022 年9 月本院323 例有过1 次胆道手术的肝胆管结石患者, 按照随机数字表法分为研究组(183 例)和对照组(140 例)。研究组患者男65 例, 女118 例；年龄28～85 岁, 平均年龄(45.75±14.91)岁；既往均有过1 次胆道手术史, 其中开腹胆道术151 例, 腹腔镜保胆取石术10 例, 腹腔镜胆囊切除术(LC)12 例, LC 术后十二指肠乳头括约肌切开术(EST) 10 例；距前次手术时间 6 个月～20 年；再次手术原因：胆总管残留或复发结石73 例, 肝内外胆管残留或复发结石58 例, 残余胆囊结石并胆总管结石10 例, 残余胆囊结石11 例, 胆总管囊肿合并结石8 例, EST 后胆管复发结石合并Oddi 括约肌功能障碍23 例。对照组患者男38 例, 女102 例；年龄24～80 岁,平均年龄(44.91±15.31)岁；既往均有1 次胆道手术史,且均为开腹手术；距前次手术时间 6 个月～20 年；再次手术原因：胆总管残留或复发结石53 例, 肝内外胆管残留或复发结石38 例, 残余胆囊结石并胆总管结石9 例, 残余胆囊结石10 例, 胆总管囊肿合并结石5 例,EST 后胆管复发结石合并Oddi 括约肌功能障碍25 例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。纳入标准：所有患者均经上腹部磁共振成像(MRI)+磁共振胰胆管成像(MRCP)检查, 胆总管直径≥1 cm。排除标准：胆管狭窄、肿瘤性病变患者；不能耐受长时间麻醉、气腹等手术及麻醉禁忌患者。所选患者均需签署知情同意书, 并经乐山市中医医院伦理委员会授权批准。

表1 两组一般资料比较( ±s, n)

表1 两组一般资料比较( ±s, n)

注：两组比较, P＞0.05

项目 类别 对照组(n=140) 研究组(n=183) t/χ2 P年龄 44.91±15.31 45.75±14.91 0.496 0.620性别(男/女) 38/102 65/118 0.109 2.562再次手术原因 残余胆囊结石 10 11残余胆囊结石并胆总管结石 9 10胆总管残留或复发结石 53 73肝内外胆管残留或复发结石 38 58胆总管囊肿合并结石 5 8 EST 后胆管复发结石合并Oddi 括约肌功能障碍 25 23 2.538 0.771

1.2 方法

1.2.1 研究组 采用腹腔镜再次胆道手术联合中医药技术治疗。①腹腔镜再次胆道手术：选用荧光手术系统(欧普曼迪4K 腹腔镜荧光成像系统), 与ICG 联合使用可显像白光、黑白荧光、绿色荧光3 种模式。注射用药：ICG(丹东医创药业公司)。ICG 给药时间与剂量：常规于术前30～180 min 进行外周静脉注射, 剂量为0.1 mg。建立气腹、操作通道和分离腹壁粘连, 常规于脐下或脐上切开皮肤横径约1 cm, 在直视下逐层切开入腹, 手指探查切口下方腹腔内有无粘连, 安置10 mm Trocar, 建立气腹, 置入腹腔镜镜头, 直视下选择腹腔粘连相对较少的一侧腹壁安置10 mm Trocar, 使用超声刀或电极钩分离腹壁粘连。分离腹壁粘连后, 直视下建立其余操作孔, 继续分离腹腔内粘连, 充分显露出肝下间隙, 恢复正常的胃幽门、十二指肠、肝十二指肠韧带间的解剖关系；开启ICG 荧光成像系统, 可清晰显示出肝外胆管的走形, 获得胆道结构可视化, 帮助寻找定位胆管；再根据预定的手术方案完成腹腔镜残余胆囊切除术或腹腔镜胆总管切开取石术或腹腔镜肝叶切除、胆道探查术或腹腔镜胆总管切开取石、胆总管空肠吻合术。②中医药技术：中药汤剂：术后予以大柴胡汤加减方以疏肝和胃、利胆, 方剂组成：竹节参9 g、茯苓18 g、酒黄芩12 g、麸炒枳壳9 g、柴胡12 g、法半夏9 g、炒川楝子6 g、白术12 g、鸡内金12 g、沙棘9 g、小茴香(粉)70 g、大黄3 g、金钱草30 g、木香9 g, 1 剂/d, 煎至600 ml, 温服, 200 ml/次,3 次/d。同时给予耳穴贴压、腕踝针缓解疼痛, 采用中药热奄包热熨腹部, 减轻腹胀, 加速胃肠道功能恢复。给予穴位注射、艾灸(关元、气海、中极)治疗, 改善术后小便不利不爽等症状, 鼓励患者尽早下床排尿, 避免膀胱过度充盈发生尿潴留。

1.2.2 对照组 采用传统开腹再次胆道手术治疗。选择原切口入路, 切除原手术瘢痕, 逐层入腹, 探查腹腔粘连情况, 使用超声刀或组织剪锐性、钝性结合分离腹壁与肠管、胃壁及大网膜粘连, 直至恢复正常的解剖学关系, 显露出胆总管, 再根据拟定的手术方案完成手术。

两组术后常规留置T 管、胃肠减压管、导尿管等。

1.3 观察指标 比较两组手术相关情况(术前禁饮时间、术前禁食时间、持续心电监护时间、术后下床活动时间、术后排气时间、术后住院时间、住院费用)、术后留置情况(术后胃肠减压管、导尿管、T 管留置情况及留置时间)、并发症(胆道损伤、切口感染、胆瘘等)发生情况、术后阿片类药物使用情况及预后情况(出院30 d 再入院、死亡)。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较 研究组术前禁饮时间、术前禁食时间、持续心电监护时间、术后下床活动时间、术后排气时间、术后住院时间均短于对照组, 住院费用少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组术后留置情况比较 研究组术后胃肠减压管、导尿管、T 管留置率均低于对照组, 留置时间均短于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.3 两组并发症发生情况及术后阿片类药物使用情况比较 研究组并发症发生率7.65%、术后阿片类药物使用率3.83%明显低于对照组的17.86%、24.29%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表2 两组手术相关情况比较( ±s)

表2 两组手术相关情况比较( ±s)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 术前禁饮时间(h)术前禁食时间(h)持续心电监护时间(h)术后下床活动时间(h)术后排气时间(h)术后住院时间(d) 住院费用(元)对照组 140 12.87±3.60 13.16±3.49 18.80±3.80 29.98±8.45 32.18±10.13 7.13±1.28 17921.43±2936.16研究组 183 2.69±1.23a 6.82±1.80a 5.58±1.86a 10.44±7.12a 26.55±8.45a 4.24±1.06a 14431.27±1533.15a t 35.645 21.174 41.080 22.530 5.441 22.181 13.810 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组术后留置情况比较［n(%), ±s］

表3 两组术后留置情况比较［n(%), ±s］

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 胃肠减压管留置 导尿管留置 T 管留置例数 时间(h) 例数 时间(h) 例数 时间(d)对照组 140 60(42.86) 38.22±6.80 60(42.86) 20.50±4.12 68(48.57) 5.65±2.07研究组 183 10(5.46)a 6.72±1.11a 8(4.37)a 7.01±1.10a 6(3.28)a 3.15±1.44a χ2/t 65.333 14.530 70.685 9.162 92.131 2.888 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.005

表4 两组并发症发生情况及术后阿片类药物使用情况比较［n, n(%)］

2.4 两组预后情况比较 两组均无出院30 d 再入院患者, 无死亡患者。

3 讨论

腹腔镜再次胆道手术由于腹腔内存在致密的粘连和解剖结构的改变, 导致穿刺孔及气腹的建立以及胆管的寻找较为困难, 腹腔镜下操作难度系数高, 极易发生相关副损伤, 因此绝大部分肝胆外科医师放弃在腹腔镜下行再次胆道手术。但近年来, 随着腹腔镜设备的不断改进和完善, 腹腔镜手术技巧的不断提高以及ICG 荧光成像技术的发展及成熟应用, 使腹腔镜下完成再次胆道手术的适应证逐步放宽, 既往有1 次甚至多次腹部手术史已不再是腹腔镜手术的禁忌［5-7］。

腹腔镜再次胆道手术中选用荧光手术系统, ICG作为一种近红外荧光染料, 静脉应用于人体后可与血浆蛋白相结合, 尤其是脂蛋白, 并且最小程度地渗入间质, 并被肝细胞摄取, 在750～810 nm 波长的外来光源照射下产生并发射近红外荧光, 从而被显像设备接收并成像。ICG 通过肝脏快速摄取而无需改变, 并且几乎完全由肝脏排出, ICG 荧光显像设备获得肝胆系统的成像［8］。目前随着ICG 荧光成像技术在胆道外科临床应用中的作用逐渐凸显, ICG 在腹腔镜再次胆道手术治疗肝胆管结石方面具有积极作用。国外学者Daskalaki等［9］研究显示：ICG 荧光成像中胆囊管、胆总管和肝总管术中可视化率分别为97.8%、96.1%、94.0%, 且并发症发生率仅为3.2%。国内学者杜金柱等［10］研究表明：常规在LC 术中使用ICG 荧光成像技术, 术中肝总管、胆总管、胆囊管可视化率分别为98%、98%、和96%。方驰华等［11］研究得出：在复杂的胆道手术及存在胆管变异、胆管炎症较重的患者中, 使用ICG荧光胆道显影可以确认胆管走形, 发现术中漏胆的位置, 降低胆道损伤的风险。本次研究中在熟练完成腹腔镜下肝叶切除、胆道探查术［12］、既往有腹部手术史的 LC 术［13］基础上, 选择对183 例既往有1 次胆道手术史的肝胆管结石患者实施腹腔镜下再次胆道手术,术中采用ICG 荧光显影技术, 可以更清晰、准确地显示胆管走形及位置, 既帮助定位寻找了胆管, 又可避免胆管损伤的发生, 并且具有出血少、创伤小、术后并发症发生率低、恢复快及住院时间短等显著优势。

董家鸿院士及中华医学会胆道外科学组的专家共识认为, 腹腔镜胆总管切开取石术是治疗肝外胆管结石的首选方案之一［14］。通过以往的研究证实, 腹腔镜再次胆道手术治疗肝胆管结石既符合外科微创化的理念, 又能在取净结石、通畅引流的前提下保护Oddi 括约肌功能［15］。本次的临床经验为：气腹的建立、腹壁粘连的剥离及腹腔内粘连的剥离是完成腹腔镜下再次胆道手术的前提, 采用直视下经皮切开逐层进腹, 建立气腹, 防止因穿刺造成副损伤；为保证术中满意的气腹,置入鞘卡后于穿刺孔和鞘卡间隙全层间断缝合腹壁1 针或2 针［16］, 既可保证充分的气腹, 又可预防皮下气肿的发生。CO2气腹的膨胀作用和腹腔镜镜头的放大作用让手术野更加清楚, 有条件的医院可采用4K 腹腔镜或3D 腹腔镜, 尤其是结合ICG 荧光成像技术的应用, 术中可以清晰显示肝外胆管, 尤其是变异的胆道结构, 术中通过白光和荧光模式的切换, 可以更好地观察有无出血及漏胆的发生。结合超声刀及相关能量器械的切割、止血功能, 剥离粘连相对简单, 只要严格掌握手术原则, 精细操作, 辨清相关的解剖结构和关系后再离断, 发生副损伤的几率极少［17］。

胆道系统疾病临床上常见且多发, 此类疾病属中医“胁痛”、“黄疸”等疾病范畴。其发病机制可概括为饮食不节, 克伤脾胃, 运化失健, 湿浊内生, 情志刺激, 肝胆气郁, 郁久化热, 阻滞中焦, 肝胆疏泄失常,胆腑通降和中清之职失司, 病理产物壅结胆道, 若病情再进一步发展, 则气郁、血瘀, 致血败肉腐, 蕴而成脓, 从而发生炎症、结石、脓毒等［18,19］。经过胆道手术切除、消除炎症、结石、脓毒, 但弥散于肝胆经之湿热仍未尽除, 脾胃健运功能尚未恢复, 加之手术创伤损及血络, 气血瘀滞, 肝胆经气不利, 故食欲不振,胁腹胀痛等症难以消除。且祖国医学研究证实, 由于手术过程及麻醉反应对于胃肠道有着直接的损伤和刺激, 易造成脏器气滞血瘀、肠腑传化不力, 大柴胡汤剂具有行气通下、活血化瘀、益气扶正之功效［20］。基于上述, 本次试验患者术后及时应用大柴胡汤加减清利肝胆湿热, 活血化瘀通络, 健脾理气和胃, 联合耳穴贴压、腕踝针、中药热奄包, 除尽肝胆脾胃湿热, 肝胆疏泄功能渐趋正常, 脾健胃和, 则术后消化道症状尽得消散［21, 22］。

综上所述, 针对肝胆管结石患者, 采用腹腔镜再次胆道手术联合中医药技术治疗相较于传统开腹再次胆道手术, 加快了患者术后胃肠功能恢复, 降低了并发症发生率, 其方法安全可行, 值得推广。