张磊

泌尿系结石其临床症状以肾刺痛、绞痛和尿液带血为主, 对患者的身体和精神健康造成了很大的威胁,所以, 及时、适当的手术疗法相当重要［1］。现在, 泌尿系结石手术主要有两种：常规手术和输尿管镜碎石术(ureteroscope lithotripsy, URL)。近年来, 随着腔镜技术的不断发展, 单通道经皮肾镜取石术(percutaneous nephrostolithotomy, PCNL)具有定位精确、创伤小等优点, 已开始应用于复杂肾结石的治疗中。但是, 单通道经皮肾镜取石术是一种具有创伤性的手术, 在进行操作时一个不小心就会导致大出血, 从而对周围脏器造成伤害, 而且在应用到复杂性结石治疗中时, 经常不能一次性将结石全部取出［2］。随着科技的发展, 输尿管软镜钬激光碎石术得到了越来越多患者的认同, 它是一种完全依赖于人体天然腔道进行的、无创、恢复速度快、适应证广、对难处理结石也有很好疗效的手术方法［3］, 具有成功率高、效果好等优势, 已被用于泌尿系结石的治疗中。本文选择50 例泌尿系结石患者作为研究对象, 分析输尿管软镜钬激光碎石术治疗泌尿系结石的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2021 年1 月～2023 年1 月住院的50 例泌尿系结石患者作为研究对象。诊断标准：参考《尿路结石防治指南》中有关泌尿系结石的诊断标准。纳入标准：①满足上述的诊断标准；②年龄＞18 岁；③结石直径＞2 cm；④无泌尿道感染发生。排除标准：①患有心肺功能不全；②患有凝血功能障碍；③患有尿路畸形。使用随机数字表法将患者分为观察组和对照组, 每组25 例。观察组中男14 例, 女11 例；年龄23～67 岁, 平均年龄(39.58±9.58)岁；结石直径3～6 cm, 平均结石直径(4.05±0.68)cm；病程1～14 周,平均病程(7.62±2.29)周。对照组男17 例, 女8 例；年龄18～71 岁, 平均年龄(42.85±9.56)岁；结石直径2～7 cm, 平均结石直径(4.12±0.97)cm；病程2～15 周,平均病程(8.14±2.34)周。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。医院医学伦理委员会已经完全理解并同意进行此项试验；所有患者及家属均清楚此项试验的详细内容, 并在相关文件上签字。

表1 两组一般资料对比(n, ±s)

表1 两组一般资料对比(n, ±s)

注：两组对比, P＞0.05

项目 对照组(n=25) 观察组(n=25) χ2/t P性别(男/女) 17/8 14/11 0.764 0.382年龄(岁) 42.85±9.56 39.58±9.58 1.213 0.231病程(周) 8.14±2.34 7.62±2.29 0.974 0.431结石直径(cm) 4.12±0.97 4.05±0.68 0.295 0.769结石硬度(HU) 1123.75±227.50 1066.31±311.81 0.744 0.460

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者采用单通道经皮肾镜取石术治疗。手术均由同一泌尿外科手术团队完成。操作流程：①行持续硬脊膜外腔阻滞麻醉；②帮助患者采取截石位, 放置F5 输尿管外支架管；③帮助患者改变为俯卧位, 用小枕头与腰部平行, B 超监控下判断穿刺位置,一般选取第12 肋下、第11 肋间隙、第10 肋间隙, 从腋后线到肩胛旁线；④确定穿刺位置后, 用18 号肾穿刺针进行穿刺, 全程监控, 从穹隆部位进入肾脏, 根据监控的结果调整穿刺方向和深度, 直至穿刺成功(取针后有尿液流出)；⑤斑马导丝进入肾脏集合系统后, 在穿刺孔的皮肤和筋膜上划开, 退出针鞘；⑥取出筋膜扩张器, 将其扩大到F16, 放置工作鞘行经皮肾脏取石术的通路；⑦F12 李逊微创肾镜通过此通路放置, 发现结石后进行进行全面清除, 并再次检查, 确定没有残余结石；⑧进行术后处理, 在输尿管中常规放置F6 双J 管和F16 肾造瘘管, 并于3 d 后再次检查。

1.2.2 观察组 采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗。术前完成所有检查, 在全身麻醉的情况下进行手术, 于2 周前留置双J 管, 使用截石位。术中应用输尿管内窥镜取出保留的两个 J 管, 放置F12 型输尿管导引鞘, 然后在鞘内芯注入生理盐水, 从而形成人造肾脏积水；在彩色多普勒超声诊断装置引导下, 根据穿刺位置, 将患者肾脏穿刺, 并通过穿刺孔置入内窥镜及斑马导丝；取下患者的输尿管导引鞘内芯, 将电子输尿管内软镜插入；在经皮肾镜的指导下, 在不破坏脏器的情况下,使用钬激光碎石系统, 对视野范围内的结石进行碎石；与此同时, 通过输尿管软镜对患者的肾盏区域进行仔细和深入的探查, 在确定了结石的位置之后, 将结石利用钬激光进行粉碎, 并将其移除, 之后再用生理盐水冲洗, 完成手术。

两组均随访4 个月。

1.3 观察指标及判定标准 对比两组围术期指标、生活质量、炎性因子、并发症发生情况、满意度。

1.3.1 围术期指标 记录两组患者术后下床时间、术中出血量、手术时间以及住院时间。

1.3.2 生活质量 采用健康调查简表(health signal signal reference scale, SF-36), 对两组术前、术后4 个月的生活质量进行评价, 包括4 个维度：生理功能、社会功能、角色功能、整体健康。各维度分值0～100 分,生活质量与评分呈正比。

1.3.3 炎性因子 术前、术后7 d, 各取5 ml 静脉血,使之凝固, 然后在离心机(3000 r/min, 15 min)下离心,取上清液, 用酶联免疫吸附实验(ELISA) 测定 PCT、IL-6、TNF-α、CRP 水平。

1.3.4 并发症 观察术后7 d 两组患者高热、肾脏穿孔、输尿管穿孔、尿路感染等并发症的发生情况。

1.3.5 满意度 参考文献［4］将患者满意度分为非常满意、满意、基本满意、不满意, 由患者自行选择,总满意率=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标对比 观察组术后下床时间、手术时间以及住院时间短于对照组, 术中出血量少于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组生活质量对比 术前, 两组生理功能、社会功能、角色功能、整体健康评分对比差异无统计学意义(P＞0.05)；术后4 个月, 观察组生理功能、社会功能、角色功能、整体健康评分显著高于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.3 两组炎性因子对比 术前, 两组PCT、IL-6、TNF-α、CRP 水平对比差异无统计学意义(P＞0.05)；术后7 d, 观察组PCT、IL-6、TNF-α、CRP 水平低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

2.4 两组并发症发生情况对比 观察组患者并发症发生率12.00%低于对照组的36.00%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

2.5 两组满意度对比 观察组患者总满意率88.00%高于对照组的64.00%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表2 两组围术期指标对比( ±s)

表2 两组围术期指标对比( ±s)

注：与对照组对比, aP＜0.05

组别 例数 术后下床时间(h) 术中出血量(ml) 手术时间(min) 住院时间(d)对照组 25 6.12±1.15 9.58±0.45 106.23±29.15 5.04±0.97观察组 25 4.26±1.12a 3.12±0.45a 90.25±24.56a 4.13±0.85a t 5.793 50.755 2.096 3.528 P 0.000 0.000 0.041 0.001

表3 两组生活质量对比( ±s, 分)

表3 两组生活质量对比( ±s, 分)

注：与对照组术后4 个月对比, aP＜0.05

组别 例数 生理功能 社会功能 角色功能 整体健康术前 术后4 个月 术前 术后4 个月 术前 术后4 个月 术前 术后4 个月对照组 25 54.12±5.54 76.23±5.24 54.15±4.72 78.65±6.35 53.87±4.92 77.84±6.23 54.92±8.21 79.56±9.84观察组 25 53.16±5.31 81.45±6.25a 54.29±4.57 84.24±6.25a 53.98±4.71 87.12±6.45a 54.78±8.54 88.27±10.25a t 0.626 3.200 0.107 3.137 0.081 5.174 0.059 3.065 P 0.535 0.002 0.916 0.003 0.936 0.000 0.953 0.004

表4 两组炎性因子对比( ±s)

表4 两组炎性因子对比( ±s)

注：与对照组术后7 d 对比, aP＜0.05

组别 例数 IL-6(ng/L) CRP(mg/L) PCT(ng/ml) TNF-α(ng/ml)术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d对照组 25 0.65±0.19 0.48±0.07 19.56±2.57 9.65±1.78 0.65±0.22 0.41±0.13 3.12±0.56 1.54±0.18观察组 25 0.65±0.13 0.40±0.05a 19.87±2.61 4.35±1.85a 0.69±0.21 0.28±0.07a 3.15±0.62 1.06±0.22a t 0 4.650 0.423 10.322 0.658 4.402 0.180 8.443 P 1 0.000 0.674 0.000 0.514 0.000 0.858 0.000

表5 两组并发症发生情况对比［n(%)］

表6 两组满意度对比［n(%)］

3 讨论

结石是一种含有脱落的上皮细胞、细菌、杂质等物质的结石［5］。无机盐或者是有机质会再次堆积在一起, 导致结石变得越来越大, 从而引起相应的症状。近几年, 结石的发病率逐渐上升。日常生活中最常见的结石有胆结石及泌尿系结石等［6,7］, 其中泌尿系结石的发生与很多因素有关, 比如经常憋尿、多吃糖等, 这些都会使体内容易沉积的结石物质不能被及时地排出体外, 从而慢慢地形成结石, 从而损伤到膀胱和肾脏, 如果不及时处理, 很可能会导致肾积水、肾绞痛等并发症,造成阻塞、感染等, 从而造成肾脏功能受损。临床经常使用手术治疗, 如果是比较复杂棘手的泌尿系结石患者, 其医治效果会比较差, 而且术后往往还会伴有多种并发症, 因此临床对其进行治疗的难度会有所增大,不能达到让人满意的治疗效果［8-10］。

钬激光技术是一种全新的泌尿系结石处理技术,它是一种新型的、具有2100 nm 的高功率激光, 能量可以蒸发纤维和结石之间的水分, 并通过气泡传递能量给结石, 从而引起大量的微粒爆炸, 引起第二次震波,使结石由内向外逐级瓦解, 从而提高碎石效率［11-14］。由于水分吸收了较多的能量, 其对周边组织的伤害较小。而且, 它的穿透力也很弱, 只需要0.25 ms 就能射出一道激光, 不会对人体组织造成伤害。在使用钬激光碎石时, 由于结石几乎不会发生位移, 回冲很小, 所以对结石的清除率也有很大的提高。在手术后的止血过程中, 钬激光的止血效果要比电刀好, 因为它对水的吸收率很高, 且人体组织大部分都是水, 这就保证了钬激光的能量都集中在皮肤表面, 所以切割性很强, 止血速度也很快, 失血率低, 术后失血率也很低［15-19］。另外, 由于钬激光具有弯曲特性, 可以通过氧化硅石英光纤进行传输, 与内窥镜联合, 手术视野更开阔, 从而进一步增强患者的治疗效果。

本研究结果显示：观察组术后下床时间(4.26±1.12)h、手术时间(90.25±24.56)min 以及住院时间(4.13±0.85)d 短于对照组的(6.12±1.15)h、(106.23±29.15)min、(5.04±0.97)d, 术 中出血量(3.12±0.45)ml少于对照组的(9.58±0.45)ml, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后4 个月, 观察组生理功能、社会功能、角色功能、整体健康评分分别为(81.45±6.25)、(84.24±6.25)、(87.12±6.45)、(88.27±10.25)d, 显 著 高于对照组的(76.23±5.24)、(78.65±6.35)、(77.84±6.23)、(79.56±9.84)d, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后7 d, 观 察 组PCT、IL-6、TNF-α、CRP 水 平 分 别 为(0.40±0.05)ng/L、(4.35±1.85)mg/L、(0.28±0.07)ng/ml、(1.06±0.22)ng/ml, 低于对照组的(0.48±0.07)ng/L、(9.65±1.78)mg/L、(0.41±0.13)ng/ml、(1.54±0.18)ng/ml,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者并发症发生率12.00%低于对照组的36.00%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者总满意率88.00%高于对照组的64.00%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。这一结论与秦刚等［20］的研究结论吻合, 说明采用输尿管软镜钬激光碎石术可以有效减少体内的炎症反应, 并且可以减少术后并发症的发生情况, 比较安全。

综上所述, 采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗泌尿系结石, 可以有效缩短手术时间、住院时间, 减少术中出血量, 减轻患者机体炎症反应及术后并发症发生情况, 提升患者满意度, 值得临床推广应用。