姜 敏,张 婉,薛 楠,孙 莉,李金梅

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221000)

急性脑梗死又称急性缺血性脑卒中,是一种高发病率且危及患者生命的常见脑卒中类型[1]。有调查研究显示,我国脑卒中患者超过千万,其中缺血性脑卒中占70%以上,且每年新发病例为243万,患病率高达3.21%[2]。急性脑梗死早期治疗以恢复血流为主,通常以静脉溶栓治疗为主,可达到血管通、减少梗死面积、恢复神经功能、降低致残率的效果。出血转化是静脉溶栓治疗后最常见的并发症之一,该并发症是指急性脑梗死发病后梗死区域重新血液灌注后所导致的出血称之为出血转化,由于脑梗死后血脑屏障严重受损,且凝血功能障碍,溶栓治疗出现继发出血发生率高达8.7%。且有研究显示,急性脑梗死患者溶栓治疗后并发出血转化患者治疗3个月、1年后致残率均高于治疗后未出血转化患者[3]。目前,脑血管领域对溶栓后继发出血研究主要集中于颅内出血,对整体颅内出血相关研究较少,鲜有急性脑梗死患者静脉溶栓后继发出血转化预警模型[4]。无症状性颅内出血可对患者精神功能、运动功能的恢复造成不利影响,尤其是对患者的认知功能造成严重损害。近年来,依据多个潜在危险因素联合预测溶栓治疗后出血转化的风险评估方式与单一危险因素预测相比较,其准确性更高。为此,本文构建急性脑梗死患者静脉溶栓后继发出血转化预警模型,旨在为临床诊疗与防治提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月1日～2021年1月31日245例脑梗死患者为研究对象。纳入标准:①患者符合急性缺血性脑卒中相关诊断标准;②患者表现为一侧面部及肢体无力或麻木、语言障碍、 运动功能障碍等;③患者梗死病灶累及2个或以上解剖部位大血管主干供血区、且直径>3 cm;④患者接受静脉溶栓治疗;⑤患者溶栓后经头颅影像学检查发生颅内出血,经头颅影像学检查确定为继发出血;⑥患者经CT、MRI影像学检查确诊;⑦患者年龄≥18岁;⑧患者症状出现时间<4.5 h;⑨患者首次发病。排除标准:①存在急性脑梗死静脉溶栓治疗禁忌证者;②实施动脉溶栓经接受脑血管动脉取栓术者;③非血管性病因者经影响学检查为脑出血者;④近1周内有不可压迫的动脉穿刺者;⑤颅内肿瘤、动脉瘤或动脉畸形者;⑥影像学病灶或症状持续时间>24 h者;⑦近期行开颅手术者;⑧既往脑外伤或脑卒中史者;⑨近48 h内接受肝素、抗凝药物治疗者;⑩血小板计数<108×109/L;接受凝血酶抑制剂治疗者。根据患者是否出血转化分为转化组59例和非转化组186例。本研究经患者及家属同意,且获得医院医学伦理审批。

1.2 方法 ①收集患者患者基础资料:包括性别、年龄、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、体质量指数(BMI)、发病至溶栓时间、溶栓前日常生活活动能力、疾病既往史(冠心病、高血脂、糖尿病、高血压、心房颤动)、跌倒史。②评估患者实验室指标:包括空腹血糖(FPG)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板计数(PLT)、高敏C反应蛋白(CRP)。

1.3 诊断与评价标准 ①继发出血转化诊断标准:符合《中国脑出血诊治指南(2019版)》中非外力因素所致颅内新发出血的相关诊断。②美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS):该量表适用于急性脑卒中混着静脉溶治疗、不同干预手段后的效果评价。量表主要包括运动、意识水平、感觉、共济失调等15个领域,总分0～42分,分数越高表示患者神经功能缺损越严重[5]。③日常生活能力量表(ADL):包括进食、穿衣、排便、行走及上下楼梯等共10项,总分100分,完全依靠家人或是他人的帮助评分为0～20分,大部分日常活动需要他人的协助评分为25～45分,少部分日常活动需要他人的协助评分为50～70分,大部分日常生活活动能够自己独立完成评分为75～95分,能都独立完成日常生活活动评分为100分,分数越高表示患者功能恢复越好[6]。

1.4 数据收集方式 共由8名护理人员完成,均具备5年以上临床护理经验,要求护士熟练使用心电监护仪,熟悉各项监测指标及正常值范围。

2 结果

2.1 245例患者溶栓后出血转化单因素分析 本组患者中发生出血转化59例,出血转化率24.08%。单因素分析结果见表1。

表1 245例患者溶栓后出血单因素分析

2.2 245例患者溶栓后出血转化多因素分析 将表1中有统计学意义的因素年龄、性别、溶栓前NIHSS评分、跌倒史、心房颤动史、FPG、NLR作为自变量,出血转化作为因变量,赋值见表2。Logistic回归分析结果见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 溶栓后继发出血多因素分析

2.4 预后预测模型的建立 根据赤池信息准则(AIC),应用Logistic回归分析找出AIC最小值模型作为选择对象。将NIHSS评分高水平、心房颤动史、FPG高水平、NLR高水平作为自变量实施Logistic回归分析,可得Logistic回归方程-0.694×rADC+1.576×年龄+1.181×DNT。模型约登指数为0.695,敏感度92.1%,特异性78.6%,ROC曲线下面积为0.865,95%CI为2.608～51.295,预测模型拟合度为P<0.01,说明模型的科学性和预见性,见图1。

图1 溶栓后继发出血转化预警模型的ROC曲线

3 讨论

3.1 急性脑梗死静脉溶栓治疗后继发出血预测模型的意义 急性脑梗死主要是由血栓导致脑供血降低或中断引起,继而导致发生梗死的脑部区域细胞发生坏死造成不可逆的损伤,继而在坏死区域或正常脑组织形成半月暗带区域或缺血区域,该部分区域生存能力及时间较为短暂,但通过快速恢复供血能够促进该区域的脑组织细胞功能恢复正常。若恢复供血不及时可导致该脑部区域供血发生不可逆损伤,甚至可发生区域不断扩大。因此溶栓、恢复脑供血及早期再灌注是急性脑梗死治疗的关键步骤。目前临床对于发病<6 h的急性脑卒中患者采取尿激酶和rt-PA静脉溶栓治疗,可使阻塞的血管再通[7]。临床多次研究表明,早期的血管再通能够改善患者运动功能、言语功能及感觉功能,有效提高患者生活质量[8]。临床实践中发现,急性脑梗死患者经过溶栓治疗后可有继发出血的可能性,发生率为2.5%～7.8%,不仅影响治疗效果,还增加患者死亡风险,为此及时发现、提前预警、及早干预对提高预后尤为关键[9]。目前,针对急性脑梗死静脉溶栓治疗后出血转化相关研究较多,多项研究主流结果为患者年龄、入院时糖尿病、高血压、冠心病及心房颤动等均与急性脑梗死后出血有关。但由于上述因素存在相关性,难以识别单一因素对于急性脑卒中溶栓治疗后出血的风险值,因此仍需要进一步探讨。

3.2 急性脑梗死静脉溶栓治疗后继发出血预测模型中危险因素分析 本研究单因素分析结果显示,溶栓治疗后继发出血与年龄、性别、溶栓前NIHSS评分、跌倒史、心房颤动史、FPG、NLR有关。多因素Logistic回归分析结果显示,NIHSS评分高水平、心房颤动史、FPG高水平、NLR高水平是急性脑梗死后出血溶栓后出血的独立危险因素(P<0.05)。原因分析:NIHSS评分由美国国立大学Thmos提出,被临床广泛应用于脑梗死严重程度评估中,该评分还与溶栓治疗后发生早期功能恶化存在一定的联系。王彩玲等[10]研究结果显示,患者确诊脑梗死后的NIHSS评分若<10分,其在接受溶栓治疗后,出现出血转化发生率仅为3%。有研究结果显示,NIHSS评分是患者溶栓治疗后发生出血转化的危险因素,但与独立性无相关性,其结果需要进一步研究确定。目前,在2018版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南)中对于急性脑梗死溶栓治疗患者血压管理相对一致。而NIHSS评分是脑神经功能损伤严重程度的重要评估工具,分数越高神经功能损伤程度越严重,脑梗死面积越大,血脑屏障受到损害越严重,促使其转化出血风险明显提高。有心房颤动史患者是接受溶栓治疗发生出血转化的独立危险因素,原因分析为合并心房颤动患者对静脉溶栓治疗的敏感性降低,同时有心房颤动史患者脑组织内一般会有陈旧性血栓的存在,导致对溶栓治疗起效时间延长,其出血风险大大提高。此外,心房颤动患者多数伴有侧支循环障碍,当颅内灌注不足会导致出现大面积梗死,从而增加转化出血发生风险。因此,对于急性脑梗死溶栓治疗患者,在开展溶栓治疗前,需要详细了解患者疾病史,且详细检查患者的血常规水平,糖、钠水平过高者应充分考虑患者溶栓治疗发生出血转化的风险,通过降糖、降压治疗后再进行溶栓治疗,且对于心房颤动患者需要谨慎给药,对于NIHSS评分过高神经缺失严重的患者应尽可能考虑其他替代治疗方式,若实施溶栓治疗尽可能谨慎给药,并时刻关注患者的临床症状并及时对症处理,避免发生意外。

3.3 溶栓治疗后继发出血预测模型预测效果较高 本次研究构建的预测模型中,自变量包括年龄、性别及溶栓治疗前NIHSS评分,可将患者溶栓治疗前资料代入,预测患者继发出血的概率。本研究结果显示,模型约登指数为0.695,敏感度92.1%,特异性78.6%,ROC曲线下面积为0.865,95%CI为2.608～51.295,同时构建模型显示,本研究构建的模型AUC均高于单个危险因素构建的模型,与国际公认的溶栓出血模型预测水平相当。

急性脑梗死溶栓治疗后继发出发生风险较高,应引起临床护理人员的重视,同时本次研究的出血转化预测模型可有效预测急性脑梗死溶栓治疗后预后效果及继发出血情况,可为临床预防提供可靠依据。同时本次研究预测模型建立尚存在不足之处:①本研究为单中心研究,样本量较少,可能存在病例选择偏倚,望在后续的研究中扩大样本量减少偏倚。②溶栓治疗后继发出血病生理较为复杂,本次研究可能遗漏其他危险因素,望继续寻找相关敏感指标,纳入预测模型,提高预测的准确性和可行性。