薛佳慧,李淼淼,周 燕

(上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市200127)

脑卒中多发于老年人群,患者患病后神经组织易受损,引发神经损伤后遗症,其中吞咽障碍是脑卒中常见后遗症之一[1]。患者可能在饮水、进食时发生呛咳、误吸,进一步诱发吸入性肺炎等严重并发症,影响心理情绪及生活质量,严重时危及生命安全,因此,需及时进行临床干预,缓解老年脑卒中后吞咽障碍患者临床症状,提高其吞咽功能,改善负性情绪[2]。临床通常使用吞咽功能训练刺激老年脑卒中后吞咽障碍患者,帮助其恢复吞咽功能,但需长期坚持完成训练任务,由于患者及家属缺乏相关经验,导致进食障碍情况难以解决,通常存在误吸等影响患者安全的事件,对情绪造成严重影响,降低训练依从性,从而降低训练效果,影响吞咽功能恢复[3]。行动管理是以螺旋式管理循环执行相关行为,协同管理者与被管理者,共同达到行为作用的管理方式[4]。2020年5月1日～2022年9月1日,我们对45例老年脑卒中后吞咽障碍患者实施吞咽训练结合行动管理干预,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的90例老年脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象。纳入标准:①年龄≥60岁者;②脑卒中后吞咽障碍[5]者;③具有完成吞咽训练能力者;④患者及家属签署知情同意书。排除标准:①合并其他神经后遗症者;②无法沟通交流者;③合并肺部感染者;④合并其他影响进食、吞咽者;⑤合并严重精神疾病者;⑥合并心血管等严重原发性疾病者。按照随机数字表法将患者分为对照组和研究组各45例。对照组男23例、女22例,年龄60～79(70.11±4.46)岁;脑卒中病因:脑梗死24例,脑出血21例;受教育程度:小学及以下13例,初中、中专及高中24例,大专及以上8例。研究组男25例、女20例;年龄61～68(70.23±4.28)岁;脑卒中病因:脑梗死23例,脑出血22例;受教育程度:小学及以下11例,初中、中专及高中25例,大专及以上9例。两组性别、年龄、病因、受教育程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施吞咽训练,具体内容如下。①口感:使用压舌板辅助训练,护理人员指导患者进行发音训练,将双唇夹紧压舌板,保持夹紧5 s后放松;在舌头两侧放置压舌板用力夹紧,保持夹紧缓慢拉出压舌板;把压舌板放置在患者双唇之间,以横放方式放置后夹紧,保持夹紧5 s后放松,以上3种动作连续重复5～10次为一组,进行2组/d,在早晚分别进行训练。②下颌面颊运动:护理人员首先指导患者张口至最大限度,维持5 s后放松;紧闭双唇吹气鼓起腮部,坚持5 s后放松;张口并快速闭合;伸出舌头并快速回缩;感受舌尖舔口唇1周,以上动作重复实施5～10次为一组,进行2组/d,在早晚分别进行训练。连续训练2个月。

1.2.2 研究组 在对照组基础上结合行动管理,具体内容如下。①识别问题:首先护理人员需根据每例患者进食障碍严重程度及对进食障碍的想法,分析可能会影响吞咽训练行为、进食障碍的因素及进食安全的问题。②制订方案:根据识别环节分析结果,制订规范性行为管理干预方案,包含健康教育、进食护理、心理护理、注意事项。③行动:a.健康教育。护理人员使用书本、多媒体等多种媒介,向患者详细讲解吞咽障碍发病原因、进食干预方法、可能引起的不良事件及并发症等。b.进食护理。以吞糊试验测定患者误吸风险,给予最适当的食物,并通过吞糊试验了解患者吞咽能力恢复情况,逐步顺应改变其食物及训练计划;护理人员指导家属每日观察患者口腔情况,嘱家属指导患者每次进食前后漱口,无法自主完成漱口者需进行口腔清洁护理;对不同程度进食障碍患者,需根据其具体咀嚼情况、吞咽障碍程度合理安排进食计划,制订每日进食次数、进食量;指导患者正确进食、不同咀嚼锻炼方式。c.心理护理。护理人员需观察患者情绪变化情况,当出现焦虑、不安情绪时需给予鼓励,强调吞咽障碍是可治疗的,借助治疗成功病例进行讲解,增强信心;每日监督患者完成吞咽训练,并在训练过程中对积极完成训练者给予肯定与鼓励,根据吞咽功能恢复程度,及时调整吞咽训练强度及方式。d.注意事项。在进食过程中需根据患者进食障碍程度,选择合适体位,注意患者情绪变化,且根据患者对食物接受度,选择接受度高的食物,注意营养搭配。④反思:在整个过程中,护理人员需密切关注患者情况,包括进食顺利程度、吞咽训练完成情况、心理状态,当出现问题或出现问题可能性较大时,需及时告知护士长,并根据患者情况及时给予针对性调整干预计划,纠正患者及家属的不当行为,提高对误吸等不良事件的警惕程度。干预2个月。

1.3 观察指标 ①训练依从性:由责任护士对两组干预期间训练完成情况进行评估,完全依从:完全按照训练计划完成所有吞咽训练;部分依从:1周中存在3～5 d未完成吞咽训练;不依从:1周中>5 d未完成吞咽训练。②吞咽功能:采用中文版吞咽功能评估量表(GUSS)比较两组干预前后吞咽功能,包括间接吞咽测试(5分)、直接吞咽测试(15分),分数越高表示吞咽功能越差。③希望水平:采用Herth希望量表(HHI)[6]比较两组干预前后希望水平,包含12项,每项均为1～4分,其中12～23分为低水平,24～35分为中水平,36～48分为高水平,分数越高表示希望水平越高。④生活质量:采用吞咽障碍生活质量量表(EDQOL)[7]比较两组干预前后生活质量,包含心理(9项)、生理认知(6项)、经济(5项)、工作学习(5项)4个维度,每项均为1～5分,分数越高表示生活质量越低。

2 结果

2.1 两组训练依从性比较 见表1。

表1 两组训练依从性比较

2.2 两组干预前后GUSS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后GUSS评分比较(分,

2.3 两组干预前后HHI水平比较 见表3。

表3 两组干预前后HHI水平比较[例(%)]

2.4 两组干预前后EDQOL评分比较 见表4。

表4 两组干预前后EDQOL评分比较(分,

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍可能造成吸入性肺炎、营养不良等并发症,影响患者恢复和生活质量,因此,需研究合适的干预方式改善老年脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能,提高生活质量[8]。

通过训练老年脑卒中后吞咽障碍患者口腔肌肉,帮助恢复口腔肌肉功能,但单纯训练只通过2次/d训练,难以帮助患者逐步适应进食,导致进食过程中呛咳、误吸等发生风险高,降低患者对吞咽功能恢复的自信心及希望水平,影响吞咽训练依从性,从而不利于恢复吞咽功能[9]。行动管理进行螺旋式管理循环,可将行为管理融入患者日常生活中。本研究结果显示,研究组训练依从性高于对照组(P<0.05);干预后,两组GUSS评分低于干预前,且研究组低于对照组(P<0.05);干预后,两组HHI水平高于干预前(P<0.05),且研究组高于对照组(P<0.05)。说明行动管理结合吞咽训练可有效提高老年脑卒中后吞咽障碍患者训练依从性和希望水平,促进患者吞咽功能恢复。原因在于,行为管理在识别问题过程中,帮助护理人员、患者及家属充分认识到日常进食中每个环节均可能影响进食安全性,通过健康教育、进食护理、口腔护理、日常进食注意事项等,提高患者及家属对进食的重视度,且护理人员与患者积极沟通,结合患者意愿感受、意见等反馈情况,及时调整进食干预措施,提高患者对进食康复训练护理的参与度,并以成功康复患者为例,提高患者对自身吞咽功能恢复的自信心及希望水平,激发其参与吞咽训练积极主动性,从而提高训练依从性[10]。在日常进食中护理人员根据吞糊试验详细了解患者吞咽障碍情况、误吸风险等,针对性地选择适合患者当前吞咽情况的食物,将吞咽功能训练融入每日进食中,循序渐进、不断强化吞咽功能训练,从而促进患者吞咽功能恢复[11]。

因负性情绪、进食误吸、呛咳等不良事件及吞咽障碍所致并发症及治疗护理费用等,均会降低患者生活质量。常规吞咽训练难以缓解患者负性情绪,且进食过程中护理干预不足,导致吞咽功能恢复效果不理想,从而影响其生活质量[12]。本研究结果显示,干预后,两组EDQOL评分低于干预前(P<0.05),且研究组低于对照组(P<0.05),提示行动管理结合吞咽训练干预有利于提高老年脑卒中后吞咽障碍患者生活质量。因为行动管理结合吞咽训练可针对性干预患者日常进食,降低其进食过程中误吸、进食食物选择不当等发生风险,将吞咽功能训练融入患者日常进食中,有利于促进其吞咽功能恢复,降低并发症发生风险及治疗护理费用,且提高患者希望水平及恢复自信,改善心理状况,从而全面提高生活质量[13]。

综上所述,对老年脑卒中后吞咽障碍患者实施行动管理结合吞咽训练,可提高患者训练依从性和希望水平,促进吞咽功能恢复,有利于提高生活质量。