王楚军,董 瑛,郭锦丽

神经外科病人因意识障碍、肌力减退、机械通气、癫痫发作、谵妄、镇痛镇静等原因,往往需要留置尿管解决排尿问题[1-2]。研究显示,留置尿管病人漏尿的发生率为21%～30%[3-4]。漏尿的发生可使有效引流尿液、准确记录尿量变得困难,增加病人痛苦[5],同时尿液长期浸泡刺激局部皮肤,易导致病人皮肤损伤、炎症和感染发生[6-7],而且临床护理人员需要反复清理漏尿,更换床单和尿垫,增加了护理工作量。在复杂且众多的漏尿原因中,本研究发现尿管气囊注水量的不统一成为主要问题。虽目前已有很多关于尿管气囊注水量的研究,但迄今为止国内对于尿管气囊注水量均未有规范统一的要求,各研究对尿管气囊注入多少水能够改善漏尿情况的说法不一。故本研究从尿管气囊注水量入手,分析注水量的多少对漏尿情况的影响。通过研究发现中老年男性留置尿管病人气囊注水量与年龄呈负相关性,根据病人年龄段注入不同水量可使病人漏尿情况得到改善。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

第一部分:选取2022年1月—2022年3月我院神经外科收治的年龄≥45岁男性漏尿病人100例;剔除因导尿管阻塞、导尿管或引流管折叠扭曲、导尿管型号过大、夹管时间过长、膀胱过度活跃、尿路感染、便秘等原因引起的漏尿病人24例,选取剩余76例漏尿病人为研究对象,年龄在45～85(60.08±10.03)岁。第二部分:选取2022年4月—2022年9月神经外科留置尿管年龄≥45岁男性病人140例,采用随机数字表法分为对照组与观察组各70例,对照组年龄45～86(62.54±12.60)岁,观察组年龄45～85(62.93±12.15)岁。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究已通过伦理委员会与学术委员会审核,批件号:(2022)YX第(250)号。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

根据病人情况选取12～18 F一次性双腔气囊尿管[8],依照无菌导尿技术及操作流程将尿管插到尿管分叉口下1 cm[9],并注入10～15 mL0.9%氯化钠注射液[10],注水完毕轻轻向外拉,直到有阻力感,说明尿管气囊在尿道内,并进行妥善固定。

1.2.1 第一部分

如病人发生漏尿则将尿管气囊内水量抽尽,记录病人漏尿时尿管气囊注水量;在此基础上注水量依次增加2 mL,观察效果,直到注水量达20 mL;当气囊注水量在20 mL时病人漏尿仍未改善,在病人漏尿最初注水量的基础上逐渐递减水量,一次改变水量2 mL,直到病人气囊注水量为2 mL。当漏尿情况有所改善时,记录此时尿管气囊注水量。最终通过探讨中老年男性留置尿管漏尿病人尿管气囊注水量与年龄的相关性,确定各年龄段尿管气囊的注水量,为第二部分研究提供依据。

1.2.2 第二部分

采用同期对照的方法研究。对照组采用常规留置尿管气囊注水方法,气囊注水在10～15 mL。观察组根据第一部分研究结果依照年龄段为病人尿管气囊注水;45～60岁病人气囊注水量为8 mL;>60～75岁病人气囊注水量为6 mL;>75岁病人气囊注水量为4 mL。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 漏尿率

观察病人在留置尿管期间的漏尿情况,通过比较两组病人的漏尿率进行效果评价,漏尿率=漏尿病人例数/入组病人例数×100%。漏尿情况的判定:在留置导尿管期间,病人处于安静状态及膀胱充盈情况下未夹闭尿管,尿液沿尿道口流出或渗出,以及病人身下铺的尿垫及生殖器官所在部位被罩有被尿液浸湿的情况即为漏尿[3]。

1.3.2 非计划拔管或管路滑脱率

统计两组病人在留置尿管期间非计划性拔管数及尿管滑脱数,比较两组病人非计划拔管或管路滑脱率。非计划性拔管或管路滑脱率=非计划拔管或管路滑脱病人例数/入组病人例数×100%。

1.4 质量控制

1)试验中所有护理措施均为科室现有常规,以减少非干预因素造成的偏倚;2)设置监督人员(主班护士2人),不定时进行数据资料的复核;3)尿路感染的诊断严格按照诊断标准,减少主观人为因素的干扰;4)双人核对录入数据,数据统计人员不知分组情况,以确保研究数据的真实性和准确性。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 尿管气囊注水量与中老年男性病人年龄的相关性

采用秩相关分析可得出,留置尿管的中老年男性病人尿管气囊注水量与年龄呈明显负相关(r=-0.422,P=0.003)。见图1。

图1 尿管气囊注水量与年龄的相关性

2.2 不同年龄段病人尿管气囊注水量情况

经对76例漏尿病人进行漏尿干预,本研究得到了不同年龄段病人不漏尿时气囊注水量数值。鉴于各年龄段病人气囊注水量不符合正态分布,将这些数值取中位数结果,作为观察组不同年龄段病人的尿管气囊注水量数值,见表2。

表2 不同年龄段病人尿管气囊注水量[M(P25,P75)] 单位:mL

2.3 两组不同年龄段病人尿管气囊注水量比较(见图2～图5)

图2 两组45～60岁组病人尿管气囊注水量比较

图3 两组>60～75岁组病人尿管气囊注水量比较

图4 两组>75岁组病人尿管气囊注水量比较

图5 两组不同年龄段病人尿管气囊注水量比较

2.4 两组病人漏尿率、非计划性拔管或管路滑脱率比较(见表3)

表3 两组病人漏尿率、非计划性拔管或管路滑脱率比较 单位:例(%)

3 讨论

神经外科中老年病人例数居多,神经外科流行病学调查发现,中老年病人占病人总例数的72.4%[11]。同时神经外科病人由于病情危重、长时间处于昏迷状态,常需留置导尿管解除排尿障碍,并通过准确记录出入量了解病情变化,但随之而出现的漏尿、尿路感染等并发症也不容忽视。调查发现,男性留置导尿的重症病人发生顽固性漏尿的概率为25.77%[12]。尿管漏尿不仅使有效记录尿量变得困难,还会导致病人局部皮肤损伤,同时易引发泌尿系统的感染及炎症,降低病人的舒适度,同时也增加了护士、家属的工作负荷[13]。而在众多漏尿原因中最为棘手的是尿管气囊注水量问题,加之在国内文献中,关于尿管气囊注水量的学术观点也不一致。最近关于尿管气囊注水量的研究是2019年孟俊宏[14]的研究,结果显示尿管气囊注水5 mL组膀胱痉挛发生率明显少于15 mL组。2014年何笛等[15]的研究发现在≥60岁的老年病人中,向尿管气囊内注入8 mL的生理盐水可有效防止漏尿。2013年卫蕊[16]在发表的文章中建议尿管气囊内注液量要适宜,尿管气囊注水量应在10～30 mL。2010年汤国娇等[17]的研究显示,男性病人尿管气囊内最佳注水量为7～10 mL;同时,在护理教科书中也未有明确的注水量规定。在第6版《基础护理学》中写道“根据气囊容积向气囊内注入等量溶液”[10]。5～30 mL气囊注水量跨幅较大且没有一个统一的说法,再加上临床工作中护士同仁们往往注入较多的水防止因注水量过少导致气囊过小而使尿管脱出,以及存在“漏尿是因为气囊注水量不够,没有完全堵塞尿道口而漏尿”的固定思维。临床中留置尿管过程中常注入10 mL及以上水量,在发生漏尿现象时也是一再加大气囊注水量,使得病人漏尿情况未有所改变,还增加了病人的痛苦。本研究针对这一问题开展研究,从而实施积极的干预,使病人和医护工作者尽早摆脱这种临床苦恼。

3.1 病人年龄与尿管气囊注水量的关系

本研究结果显示,留置尿管的中老年男性病人尿管气囊注水量与年龄呈负相关(r=0.422,P=0.003)。

即年龄越大,中老年男性病人尿管气囊注水量越少,与郑莉斯等[18]的研究结果一致。提示尿管漏尿与年龄密切相关。为便于进一步了解对照组与观察组病人气囊注水量,将两组不同年龄段病人尿管气囊注水量绘制于图2中。由表2和图2可知,观察组不同年龄段病人的尿管气囊注水量呈现等比数列减小,对照组病人的尿管气囊注水量远高于观察组对应值。究其原因:神经外科中老年病人例数居多,而男性从35岁开始前列腺就开始出现不同程度的增大[19],60岁以上的男性病人发生前列腺增生的概率高于50%[20]。由于前列腺肥大造成尿道口狭小,所以尿管气囊中只需少量的水就能够完全封堵尿道口,过大的尿管气囊只会刺激膀胱。同时前列腺体积随着年龄的增加而增大[21],因此随着年龄的增加留置尿管的中老年男性病人尿管气囊注水量在减少的同时不会导致尿管的脱出,不会因气囊水量过少不足以封堵尿道口而发生漏尿。

3.2 依照年龄段为病人尿管气囊注水对漏尿率的影响

本研究结果显示,观察组病人未漏尿率为95.7%,对照组病人未漏尿率为77.1%,比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明依照年龄段为病人尿管气囊注水可以有效减少病人漏尿的发生。分析可能的原因:1)是膀胱三角区及膀胱颈部黏膜对刺激敏感,尿管气囊注水量过多可导致气囊过大引起膀胱逼尿肌的收缩,导致膀胱痉挛。发生膀胱痉挛后,不时用力排尿,尿液不能及时经导尿管引流口排出,只能经导尿管壁和尿道黏膜之间排出,发生漏尿。2)是尿管气囊注水量过多使得尿管球囊重量加大,出现压迫尿管情况,使其弯曲,与尿道内接触面积减少,不能完全堵塞尿道内口而发生漏尿。3)是膀胱结构、容量的变化。由于生理性衰老,50岁以上人群膀胱容量较20岁减少40%左右,尿管气囊注水量过多使得球囊过大,占据了膀胱一部分容量,导致膀胱容量的进一步减少,从而使膀胱内的压力较前增大,导致漏尿的发生。

3.3 依照年龄段为病人尿管气囊注水对非计划性拔管或管路滑脱率的影响

非计划性拔管是指在病情不允许、未达拔管指征的情况下,未经过医护人员同意,病人将管道拔出或者因其他原因导致管道脱出[22]。国内学者研究结果显示,国内非计划性拔管的发生率为0.2%～14.6%[23],非计划性拔管处理不当或发现不及时会严重影响病人的生存质量,导致病人病情加重、住院时间延长、住院费用增加,也会引起医疗纠纷,甚至危及病人生命[24]。

本研究结果显示,对照组非计划性拔管或管路滑脱率为15.7%,远高于观察组的4.3%(P<0.05)。因此,对于年龄在45～60岁的病人尿管气囊注水量为8 mL,年龄在>60～75岁的病人尿管气囊注水量为6 mL,年龄在>75岁的病人尿管气囊注水量为4 mL;这种处理方式不仅能有效减少漏尿现象的发生,减轻护理工作负担,而且可有效提高病人舒适度。

4 小结

本研究共纳入216例病人,通过2种不同的研究方法探讨中老年男性病人留置尿管最佳气囊注水量。通过漏尿病人自身前后对照的方法研究,结果显示中老年男性留置尿管病人气囊注水量的多少与病人年龄呈负相关,年龄越大的病人气囊注水量应越少,可以减少漏尿现象的发生。同时研究推荐中老年男性病人年龄在45～60岁,尿管气囊注水量为8 mL;年龄>60～75岁的病人,尿管气囊注水量为6 mL;年龄>75岁的病人,尿管气囊注水量为4 mL。这种处理方式可提高病人舒适度,减少漏尿的发生,并可减轻护理工作负担。

5 本研究的局限性

1)本研究纳入的漏尿对象为神经外科病人,存在一定的局限性,病人可能受神经系统损伤的影响发生漏尿。2)对漏尿病人的前列腺是否有增生,没有影像学检查的支持。3)本研究的纳入样本量较少,因此仍需开展大样本的随机对照试验进一步验证疗效。4)未来进行研究应在研究人群、相关评估工具及评价指标方面进行完善,并开展多中心的随机对照研究以此来获得最佳证据,指导临床实践。