刘牧云,蒋凤美,曹 燕

ICU获得性吞咽障碍(ICU-ASD)是指危重症病人入住重症监护室(ICU)期间因气管切开或插管、中枢神经功能损伤等引起的吞咽障碍,是ICU危重症病人中的高发性并发症[1-2]。流行病学显示,ICU-ASD发生率为3%～62%,且以老年病人、机械通气病人发生率最高,是呼吸机相关性肺炎、误吸等不良事件的主要诱发因素[3-4]。当前临床暂未明确ICU-ASD的发生机制,认为其发生是多因素作用的结果,虽给出了有关ICU-ASD的评估方法或工具,但并未形成ICU-ASD风险预测评估机制,难以为临床预防护理提供相应证据支持。本研究选择我院ICU 2019年1月—2021年3月收治的老年机械通气病人共180例为研究对象,通过单因素分析、多因素Logistic回归分析筛选ICU老年机械通气病人并发获得性吞咽障碍的独立危险因素,结合多因素Logistic回归分析结果确定预测因子,采用回归分析预测法构建风险预测模型,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院ICU 2019年1月—2021年3月收治的老年机械通气病人为研究对象。研究样本量计算:通过对病人一般资料、临床资料等资料的整理,结合ICU-ASD相关文献确定纳入分析变量共14个,按肯德尔粗略抽样原则“样本量为变量数的5～10倍”,则样本量为70～140例,考虑20%的失访率,则样本量为84～168例。结合研究实况,确定样本量为180例。纳入标准:年龄≥60岁;符合ICU收治标准;确定行机械通气治疗,且成功拔管;既往无吞咽障碍病史;护士评估时病人意识清醒,且对指令有基本的理解、执行能力;病人及家属对研究知情,且自愿加入。排除标准:存在口咽部结构功能异常;有口咽、颈等部位手术史;存在神经功能异常;因病情恶化、转院等原因退出研究。

1.2 调查方法

1.2.1 成立调查小组

本研究从科室选取工作年限≥5年、有问卷调查经验、具有数据统计分析能力的护理人员共3人成立调查小组,组员工作年限为(5.14±1.08)年;最终学历为专科2人,本科1人;职称为护士1人,护师及以上2人。调查小组中2名组员负责问卷调查、资料收集,1名组员负责数据统计分析。

1.2.2 资料收集方法

调查人员采用自制一般资料问卷收集入组病人一般人口学资料、临床相关资料等,资料收集过程严格遵守双人核查制度,即1名调查员调取、读取病例信息系统中病人信息,并录入一般资料问卷,另1名调查员现场核对录入信息与原信息是否一致,如有录入错误,则现场纠正、重新录入,录入完成后,将一般资料问卷交予数据统计分析人员。一般资料问卷项目有性别、年龄、合并基础疾病、合并败血症、合并心律失常、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、手术治疗、体外膜肺氧合(ECMO)治疗、多次插管、机械通气时间、气囊压迫、使用神经肌肉阻滞剂、头颈部放疗史、ICU入住时间。

1.2.3 诊断标准

本研究采用标准吞咽功能评价量表(SSA)对病人进行评价,以诊断是否并发ICU-ASD,量表评价分为3步:第1步为初步评价,有7个评价项目,包括意识水平(1～4分)、头部与躯干控制(1～4分)、唇闭合(1～2分)、呼吸方式(1～2分)、声音强弱(1～3分)、咽反射(1～3分)、自主咳嗽(1～3分);第2步为5 mL饮水测试(共3次),有6个评价项目,包括口角流水(1～2分)、吞咽时咽部运动(1～2分)、吞咽时反复咽部运动(1～2分)、咳嗽(1～2分)、哽咽(1～2分)、声音质量(1～3分);如病人在第2步3次5 mL吞咽测试中正常次数≥2次,则继续第3步评估,即饮60 mL水,有4个评价项目,包括能全部饮完(1～2分)、咳嗽(1～2分)、哽咽(1～2分)、声音质量(1～3分)。如在上述评估环节中病人未出现任何异常,则吞咽功能正常,如任意环节出现异常,则说明病人伴有吞咽障碍,即并发ICU-ASD[5-6]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 SSA的信度及ICU老年机械通气病人获得性吞咽障碍发生情况

采用SSA对180例病人的吞咽功能情况进行了2次评价,第1次评分结果为(20.270±3.029)分,第2次评分结果为(20.840±3.035)分,2次评分结果间高度相关(ICC=0.88,P<0.001),SSA的信度良好。同时,参与评测的180例病人中有18例因为出现明显咳嗽、哽咽等,且伴有吞咽障碍而没有完成此次ICU-ASD诊断评测,说明这18例病人并发ICU-ASD,发生率为10.00%。

2.2 ICU老年机械通气病人获得性吞咽障碍危险因素的单因素分析

单因素分析结果显示,ICU老年机械通气病人ICU-ASD的危险因素有年龄、合并败血症、合并心律失常、APACHE Ⅱ评分、手术治疗、ECMO治疗、插管次数、机械通气时间、气囊压迫、使用神经肌肉阻滞剂、头颈部放疗史(P<0.05),见表1。

表1 ICU老年机械通气病人ICU-ASD危险因素的单因素分析 单位:例

2.3 ICU老年机械通气病人ICU-ASD独立危险因素的多因素Logistic回归分析

本研究以是否并发ICU-ASD为因变量,以单因素分析中有统计学意义的项目为自变量,构建多因素Logistic回归分析模型,自变量赋值,见表2。多因素Logistic回归分析结果显示,ICU老年机械通气病人并发ICU-ASD的独立危险因素有年龄>70岁、APACHEⅡ评分≥20分、插管次数≥2次、机械通气时间>3 d、气囊压迫、使用神经肌肉阻滞剂、头颈部放疗史(P<0.05),见表3。

表2 自变量赋值

表3 ICU老年机械通气病人ICU-ASD独立危险因素的多因素Logistic回归分析

2.4 回归分析预测法构建ICU老年机械通气病人ICU-ASD风险预测模型

本研究设定ICU-ASD风险概率为PICU-ASD,依据回归分析预测法有PICU-ASD=1/[1+EXP-(α+β1×X1+β2×X2+……+βn×Xn)],其中α表示常数项对应偏回归系数,X、β分别表示预测因子(危险因素)及其对应偏回归系数[7-8]。结合多因素Logistic回归分析结果,代入相关数据,得到:PICU-ASD=1/[1+EXP-(-3.697+1.442×年龄>70岁+1.476×APACHEⅡ评分≥20分+2.692×插管次数≥2次+2.470×机械通气时间>3 d+1.942×气囊压迫+2.259×使用神经肌肉阻滞剂+1.815×头颈部放疗史)]

2.5 ICU老年机械通气病人ICU-ASD风险预测模型效果分析

2.5.1 拟合优度检验

H-L拟合优度检验显示,χ2=2.016,P=0.156,提示ICU老年机械通气病人ICU-ASD风险预测模型拟合优度表现良好[9]。

2.5.2 ROC曲线分析

本研究以是否并发ICU-ASD为状态变量,以风险预测模型计算出的风险值为预测变量[10],实施ROC曲线分析,见图1,得到曲线下面积(AUC)为0.736,95%CI[0.674,0.791],约登指数最大值为0.390,灵敏度为0.600,特异度为0.790。

图1 ICU老年机械通气病人ICU-ASD风险预测模型的ROC曲线分析

2.5.3 临床应用检验

采用模型对我院ICU 2018年1月—2018年12月收治的100例老年机械通气病人并发ICU-ASD的风险实施预测,纳入、排除标准与前文一致,并与实际情况比较,见表4,经计算得到模型预测准确率为91.00%。

3 讨论

3.1 ICU老年机械通气病人ICU-ASD的独立危险因素分析

本研究通过单因素分析、多因素Logistic回归分析得到,ICU老年机械通气病人ICU-ASD的独立危险因素有年龄>70岁、APACHEⅡ评分≥20分、插管次数≥2次、机械通气时间>3 d、气囊压迫、使用神经肌肉阻滞剂、头颈部放疗史(P<0.05)。1)年龄>70岁。本研究结果显示,年龄>70岁的ICU老年机械通气病人并发ICU-ASD的风险是60～70岁病人的4.231倍;老年病人机体功能伴有不同程度的退行性变化,且年龄越大变化越显著,神经、口咽、食管等部位结构或功能改变较为明显,导致其吞咽协调性受到影响,加之机械通气等因素影响,病人并发ICU-ASD风险显著增大[11-13]。戚春霞等[14]研究证实了高龄属于重症病人ICU-ASD的独立影响因素,但该研究中高龄病人ICU-ASD风险仅为低龄病人的2.29倍,相较于本研究偏小。2)APACHEⅡ评分≥20分。本研究结果显示,APACHEⅡ评分≥20分的ICU老年机械通气病人并发ICU-ASD的风险是<20分病人的4.375倍;APACHEⅡ评分是临床评估病人病情危重程度的重要工具,分值越大则病情越危重,且该评分对病人病情发展、转归有一定预示价值,病情危重病人机械通气时间显著偏长,对拔管后吞咽障碍恢复进程有显著影响,导致并发ICU-ASD的风险增大[15-17]。3)插管次数≥2次、机械通气时间>3 d、气囊压迫。本研究结果显示,插管次数≥2次、机械通气时间>3 d、气囊压迫均属于ICU老年机械通气病人ICU-ASD的独立危险因素;病人恢复完全经口进食时间决定了机械通气时长,长时间进行机械通气的情况下,病人咽喉部因长时间受压,极易出现黏膜变性,造成咽喉部水肿、局部组织坏死等,诱发口咽部损伤;而多次插管、气囊压迫也会造成咽喉部损伤、舌咽神经受压,甚至诱发气管炎症,进而造成口咽部结构功能异常,病人并发ICU-ASD的风险显著增大[18-19]。万娜等[20]研究显示,机械通气时间是ICU-ASD的危险因素,证实了本研究结论,且该研究指出,机械通气时间每延长1 d,则并发ICU-ASD的风险增大1.099倍,故临床应密切监测病人状况,以实现尽早拔管。4)使用神经肌肉阻滞剂。本研究结果显示,使用神经肌肉阻滞剂的ICU老年机械通气病人并发ICU-ASD的风险是未使用病人的9.571倍;神经肌肉阻滞剂是临床治疗一些神经疾病所采取的治疗方法,通过阻滞正常神经传递达到松弛肌肉的目的,在帕金森综合征、格兰巴雷综合征等神经肌肉疾病治疗中得到应用,且治疗效果较好;而吞咽功能的实现是口咽、食管等相关部位肌肉协同作用的结果,使用神经肌肉阻滞剂情况下会造成吞咽相关肌群弛缓,如食管下括约肌等,对吞咽功能实现有一定影响,可引发ICU-ASD。5)头颈部放疗史。本研究结果显示有头颈部放疗史的ICU老年机械通气病人并发ICU-ASD的风险是无头颈部放疗史病人的6.143倍;头颈部放疗是治疗口咽或头颈部肿瘤的主要方法之一,此类病人伴有不同程度的口腔、咽喉或相关部位病变,加之放疗会使病人吞咽相关神经、肌肉出现不同程度的损伤,致使口腔至食管的正常解剖结构出现变化,病人并发ICU-ASD的风险显著增大[21-22];其他研究显示,头颈部肿瘤病人经放疗后吞咽障碍的发生率为30%～80%,且伴有不同程度的误吸、反流风险[23],证实了本研究结论。

3.2 ICU老年机械通气病人ICU-ASD风险预测模型效果分析

本研究构建的ICU老年机械通气病人ICU-ASD风险预测模型在适用性、准确率方面均有出色表现。本研究基于回归分析预测法构建此模型,模型所涉及的预测因子均来源于病人人口学资料、临床资料等,经病例信息管理系统查询即可得到,模型应用操作简单,护理人员能在短时间掌握并熟练应用,具有较强的临床适用性。同时,H-L拟合优度检验显示,似然比χ2=2.016,P=0.156,提示模型拟合优度表现良好;AUC为0.736,约登指数最大值为0.390,灵敏度为0.600,特异度为0.790,一般认为AUC大于0.7,则模型预测区分能力达到可接受范围,提示本研究构建的模型具有一定的预测区分能力;临床应用检验结果显示,模型预测准确率达到了91.00%,高于同类研究水平,提示本研究构建的模型能实现对ICU-ASD风险的准确、有效预测。

3.3 研究不足与展望

本研究通过单因素、多因素Logistic回归分析筛选出ICU老年机械通气病人并发ICU-ASD的危险因素,并根据回归分析预测法构建了ICU-ASD风险预测模型,研究已取得了一定的成绩。但在相关方面仍存在不足:一是本研究样本选取方面的不足,本研究样本量符合肯德尔粗略抽样原则,但有进一步扩大空间,且本研究所选取样本均源于同一所医院的ICU病人,难以规避取样对结论可靠性的影响,故今后在同质化基础上要实现大样本、多中心取样,以保证研究结论的可靠性与适用性。二是预测模型应用检验方面的不足,本研究通过临床应用对预测模型准确率进行了检验,但检验组样本也取自我院且样本量小,导致检验结果可靠性受到质疑;为保证应用检验结果可靠性,今后应扩大验证范围,如从不同地域、不同层次医院取样检验,同时还可将预测结果与影像学检查结果进行比较,以验证模型临床应用价值。

综上所述,ICU老年机械通气病人并发ICU-ASD的风险相对偏高,且其危险因素较为复杂,基于回归分析预测法构建的风险预测模型能实现对ICU老年机械通气病人并发ICU-ASD的风险进行准确预测,且可操作性强。