钱会南

(北京中医药大学中医学院,北京 100029)

《黄帝内经》(以下简称《内经》)对于疾病治疗的阐述多以针刺为主,而略于方药,全书共载13首方剂,即“《内经》十三方”,是中医运用方药治疗疾病的最早记载,蕴含了《内经》的论治法则与组方用药理论,其中大部分方剂经后世不断传承发展,至今仍为临床所用[1]。探索分析《内经》十三方的后世运用化裁及其治疗范围演变扩展,以期裨益其学术思想的弘扬,启迪当今疾病的临床论治。

1 半夏秫米汤中半夏用量斟酌与秫米的替换

半夏秫米汤出自《灵枢·邪客》,方中秫米“养营补阴”,半夏“和胃散邪,除腹胀目不得瞑”。该方主治目不瞑,即不寐、失眠。因卫气昼日行于阳,夜行于阴,行于阳则寤,行于阴则寐,今“厥气客于五脏六腑”“卫气独卫其外”,卫气行于阳分,不得行于阴分,阳盛于外,阴虚于内,而不得眠。治则为“补其不足,泻其有余”,使阴阳通调。此外,《素问·逆调论》中“胃不和则卧不安”之论,究其发病与药物作用机制,半夏秫米汤亦为其论治之主方。

清代吴鞠通《温病条辨》曰:“温病愈后,嗽稀痰而不咳,彻夜不寐者,半夏汤主之。”分析此不寐是“中焦反停寒饮,令胃不和,故不寐也”。病机在于“胃居中焦,为阳气下交之道路,中寒饮聚,致命阳气欲下交而无路可循”,认为半夏逐痰饮而和胃,秫米秉燥金之气,故能“补阳明燥气之不及而渗其饮”,使得“饮退则胃和,寐可立至”。并注释“秫米”即“俗所谓高粮”,明示“古人谓之稷,今或名为芦稷,如南方难得,则以薏仁代之。”近代医家张锡纯《医学衷中参西录》亦云:“半夏善于降胃,秫米善于和胃,半夏与秫米并用,俾胃气调和顺适不失下行之常”,是以能令人瞑目安睡,观此方之义,提出“诚以半夏生当夏半,乃阴阳交换之时,实为由阳入阴之候,故能通阴阳和表里”,而治失眠。认为秫米即芦稷之米(俗名高粱),“取其汁浆稠润甘缓,以调和半夏之辛烈”。

何庆勇[2]用半夏秫米汤治疗失眠,方中多用清半夏,且用量至少为30 g。其遵陶弘景《神农本草经集注》之意,加等量生姜,以制半夏之辛辣;遵清代吴鞠通之意,多用薏苡仁代替秫米,治疗失眠,患者服药后睡眠大为改善。迟华基参考吴鞠通半夏“一两降逆,二两安眠”之论,认为半夏治疗失眠须加大用量,其予半夏秫米汤原方(清半夏50 g,高粱米150 g)治疗失眠,用高粱米代替秫米,取高粱米性味甘凉能养营,益阴而通利大肠,大肠利则阳不盛,与半夏配合治疗失眠,疗效显著[3]。其他如以加味半夏秫米汤治痰热内扰顽固性失眠,合用黄连温胆汤加减;肝郁化火,合用柴胡加龙骨牡蛎汤加减,并体会应重用半夏,并先煎以去其毒性[4]。张志华[5]用半夏秫米汤合酸枣仁汤,治疗顽固性失眠亦取得良效。国医大师朱良春在半夏秫米汤的启发下,自拟半夏枯草煎(半夏、夏枯草、薏苡仁、珍珠母),随证化裁,治疗顽固失眠,对慢性肝炎久治不愈,或误治或久服西药致长期顽固性失眠的疗效颇著[6]。

可见,临床以薏苡仁代替秫米的实践,以及半夏用量的斟酌,半夏先煎或以生姜制约其辛辣,以及半夏秫米汤加味或合方之运用,半夏枯草煎的组方等,为半夏秫米汤的运用及化裁积淀了宝贵的经验。

2 生铁落饮加味,临床疗效卓著

生铁落饮出自《素问·病能论》,生铁落性寒而重,“下气疾”,坠热开结,既可平木火之邪,又可平肝降痰,故以生铁落煎为饮,主治阳厥怒狂,并“夺其食”,使其食少则气衰,则药半功倍。

明代张介宾《景岳全书·杂证谟·癫狂痴呆》有载,若因“火致痰者,宜清膈饮、抱龙丸、生铁落饮主之”。其认为若痰饮壅闭,气道不通,“并当清其饮食,此治狂之要”。清代程钟龄《医学心悟·癫狂痫》创制生铁落饮(天冬、麦冬、贝母、胆南星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、辰砂),基于《内经》之生铁落饮,提出此方用于“狂者,发作刚暴”,症见骂詈不避亲疏,甚则登高而歌,弃衣而走,逾垣上屋,“属痰火结聚所致”,并表述其特殊的煎服法,“生铁落饮是先以生铁落单独煎取水,再以其水煎其他药”,故称为“生铁落一味煎”,此方成为后世生铁落饮加味演变的基础方。

现代报道[7]用生铁落饮(天冬、麦冬、浙贝母、胆南星、橘红、远志、石菖蒲、茯苓、连翘、朱茯神、黑玄参、钩藤、丹参、朱砂、生铁落)治疗癫狂症,有一定疗效。刘烨等[8]治疗痰热郁结型狂病,以生铁落饮化裁为主方,患者中医症状积分及甲状腺激素水平均有改善。此外,裴正学用天王补心丹和程钟龄《医学心悟》生铁落饮合方化裁,治疗痰火上扰型精神抑郁症、精神分裂症、癫痫等[9]。以生铁落饮(生铁落、麦冬、贝母、胆南星、菖蒲、橘红、远志、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、朱砂)治疗因恼怒伤肝,肝郁化火,痰火互结,上扰心神所致之癫狂证[10]。周丽华等[11]治疗抽动秽语综合征,采用黄芪赤风汤、生铁落饮内服与脐部神阙穴外敷。采用针刺和加味生铁落饮内服治疗梦游[12],生铁落饮加减治疗围绝经期综合征[13],加味生铁落饮治疗疳积[14],均取得较好疗效。

显然,生铁落饮成为临床治疗癫痫、躁狂病证的常用中药复方,用生铁落饮加味治疗癫痫、抽动秽语综合征、梦游、疳积、围绝经期综合征等,在临床实践中不断扩展其运用,亦为现代疾病的治疗提供了借鉴。

3 泽泻饮的简化演变,兰草汤论治之发展

泽泻饮出自《素问·病能论》。泽泻饮由泽泻、白术、鹿衔草混合研末为散剂,主治酒风(酒后感受风邪,亦称漏风病)。如《素问·风论》之“饮酒中风,则为漏风”,症见身热倦怠,汗出如浴,恶风少气。其三味药之运用,开后世“角药”使用之先河。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》之“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”,即取《内经》泽泻饮之意,去鹿衔草而名为泽泻汤,治饮停心下,头目眩晕。

后世医家拓展了泽泻饮的治疗范围。迟华基结合临床经验与中医异病同治之法,认为将泽泻、白术与主治方配伍使用,健脾利湿,助邪气泄于下焦,可治疗湿热郁滞之疼痛、胀满等,其治疗胸闷、胃脘痛、关节疼痛等常配伍泽泻汤[15]。加味泽泻汤治疗原发性高血压痰湿壅盛型,有利于改善症状,稳定血压,且无不良反应[16]。半夏白术天麻汤和泽泻饮治疗梅尼埃病的总有效率为92%[17]。丹参首乌泽泻饮(丹参、何首乌、泽泻)治疗高血脂症的疗效较好,且无不良反应[18]。泽泻饮合京三棱丸加味治疗非酒精性脂肪肝,对痰湿阻遏型脂肪肝有较好治疗作用[19]。

兰草汤出自《素问·奇病论》,以兰草煎汁内服。兰草,即佩兰,其气味辛平芳香,“除陈气”,其醒脾化湿,清暑辟浊,消胀除满,主治口甜病症,适用于“数食甘美而多肥”。“肥者令人内热,甘者令人中满”,因脾气滞而津液输布失调,“故其气上溢”,而见口甘,甚则“转为消渴”。此处消渴乃糖尿病的早期论述。

现代医家以兰草汤加味治疗妊娠恶阻、慢性迁延性肝炎,取得良好疗效[20]。在兰草汤的基础上组成加味兰草汤(佩兰、泽兰、苍术、白术、柴胡、黄连),随证加减调理2型糖尿病前期,配合健康饮食及适度运动的生活方式指导,对于延缓糖尿病前期向糖尿病的发展可起到积极作用[21]。

可见,泽泻饮的后世应用,《金匮要略》的泽泻汤为重要转折点,现代用泽泻汤加味,治疗发作性眩晕、梅尼埃病、原发性高血压病、高血脂症、脂肪肝等。兰草汤加味还可治疗妊娠恶阻、慢性迁延性肝炎及糖尿病前期。

4 乌贼骨藘茹丸运用多端,双向调治闭经、崩漏

乌贼骨藘茹丸出自《素问·腹中论》,以乌贼骨、藘茹研末混合,以血肉有情之品,雀卵为丸,鲍鱼汤送下。主治“有所大脱血,若醉入房中,气竭肝伤”,即精血枯竭,“月事衰少不来”。

清代叶天士《临证指南医案》论及乌贼骨藘茹丸,明示“此段经文,全重在气竭肝伤四字,为通节之纲旨”。气竭肝伤而致,月事衰少或不来,治以乌贼骨,“取其味咸走肾,性温达肝”。配以藘茹,“取其辛散内风,温去恶血”。叶天士认为“二物并合,功专破宿生新”,服法为“先药后饭,使药徐行下焦,力贵专功”。饮以鲍鱼汁,利肠垢,和肝伤,“佐乌骨而辟宿积之血”。张锡纯《医学衷中参西录》列“海螵蛸、茜草解”专题,其言:“乌骨即海螵蛸,芦茹即茜草”,参阅诸家本草载此二药之主治,“皆谓其能治崩带”,是与《内经》“用二药之义相合”。“又皆谓其能消瘕”,则与《内经》用二药之义相反。“故认为能补益肾经,而助其闭藏之用”。又云:“茜草一名地血,可以染绛,《内经》名茹芦,即茹芦根也”。张锡纯深知二药止血之力,遂拟安冲汤、固冲汤,二方皆用此二药。如安冲汤用于妇女经水行时多且久,过期不止或不时漏下。其批评部分医家“但知茜草、螵蛸能通经血”,故于经血过多之证,则不敢用海螵蛸、茜草,明示“二药大能固涩下焦,为治崩之主药”。又如,固冲汤治血崩;清带汤治赤白带下,“用茜草、海螵蛸以化滞”,亦说明茹芦即茜草,张锡纯明言“是二药为开通之品,而实具收涩之力”。

朱良春在固冲汤基础上,拟固冲温补汤,提出海螵蛸、茜草相伍,能涩、能行,大有调协之功,海螵蛸咸温下行,主女子赤白漏下,又能涩精秘气;茜草既能止血治崩,又能补益精气,涩中寓通,二药相伍不仅能固涩下焦,且能通利血脉,认为“张锡纯力主酸敛以救欲脱之候,元气之虚,阴阳失和”。此时“非通则经气不能行,非通不能入脉”,明确指出“这是调理奇经的一个重大法则,足以启迪后人”[22]。朱南孙认为,四乌贼骨一藘茹丸主治女子血枯经水不利,具有补养精气血、强壮脑肝肾、活血通经之功,开创了补肾活血之先河,并明示“大凡通经之要在于开源。经闭者脉不通也,必通为治”。其将四乌贼骨一藘茹丸与大剂量益气养血填精之品合用,通补兼施,补中寓通,通中兼涩,治疗崩漏、闭经,临床收效良好[23]。且对于带下证亦有较好疗效[24]。四乌贼骨一藘茹丸既可治崩漏,又可治闭经,其病机之本在于肾之精气虚,而标为瘀血阻滞冲任胞宫,皆起于肾虚血瘀,而该方功效与肾虚血瘀病机吻合。曹刘等[25]提出该方对月经病具有双向调节作用。乌贼骨丸加味,还可治肝不藏血,而致血逆于上之倒经[26]。此外,薛盼盼等[27]报道,四乌贼骨一藘茹丸用于男科的阳痿、早泄、遗精等,亦有较好疗效。

可见,乌贼骨藘茹丸的拓展应用,叶天士明析其作用机制,张锡纯创制固冲汤、安冲汤、清带汤,方中乌贼骨、茜草的娴熟运用,与其功效的阐发,对于乌贼藘茹丸的运用,契合临床。乌贼骨藘茹丸在后世临床每有发挥,在实践中拓宽了运用范围。

5 寒痹药熨、左角发酒、豕膏、菱翘饮、马膏膏法,治疗兼备内外

寒痹药熨法出自《灵枢·寿夭刚柔》,以蜀椒、白酒、肉桂性味辛温,通经络,行血脉,明言药熨法治病的关键是使内热,驱除风寒湿痹,主治寒痹,时痛而皮不仁等,“每刺必熨”,即药熨与针刺同用。

左角发酒出自《素问·缪刺论》,内服兼以外治,配合针刺或砭石,剃其左角之发,烧制为末,即血余炭,取其止血化瘀利尿,主治血病,用性温热之酒,送服血余炭,酒在此辅助血余炭,以温经散寒、活血通脉、消瘀利窍、和畅气血、通达表里,并将内服药与针刺同用,使五络通、气血行、阴阳和调,则神志得清。

豕膏出自《灵枢·痈疽》,功能泄肺经之积热,主治咽喉之猛疽、胁下之米疽。使用宜“冷食”,加强解热之效用,使邪由下而出;同时“治之以砭石,欲细而长,疏砭之”,使用“涂以豕膏”,后世用猪脂制作膏药,如张仲景创制猪膏发煎,可谓此方义之巧妙演绎。

菱翘饮出自《灵枢·痈疽》,其中菱角健脾益胃、除烦解毒、清热发汗;连翘根凉血解毒,主治败疵。内服时“强饮厚衣,坐于釜上,令汗出至足已”,服药辅以汗蒸法。《伤寒论》桂枝汤“温覆,令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳”。《金匮要略》服防已黄芪汤,“后坐被上,又以一被绕腰下,温令微汗”等,可窥见菱翘饮理法之遗意。

马膏膏法出自《灵枢·经筋》,治疗足阳明之筋,感受寒邪,或转筋,或急引,或僻,或目不合,以补虚劫寒,温阳除阴,通络和肌表,调和气血。外以马脂涂之缓急,并以桑炭火烤,以祛其寒;同时燔针劫刺;并饮美酒,食美炙肉,以补其虚,体现多环节多途径综合治疗之思路。

现代报道采用《灵枢·寿夭刚柔》之药熨法,制作夹药棉垫,热熨项背,治疗项背肌筋膜炎,临床有效率达96.7%[28]。

可见,后世医家传承《内经》药熨、外敷之精髓而有所发挥,并灵活配合针灸、按摩等疗法,既有利于药物发挥作用,又切合临床实际运用。

6 汤液醪醴、鸡矢醴、寒痹熨法、马膏膏法,酒剂运用之先行

《内经》最早记载酒类治病,如《素问·汤液醪醴论》之汤液醪醴,由五谷酿制的酒类,其清稀淡薄者为汤液,稠浊味厚者为醪醴。这是酒可入药治病的最早记载。鸡矢醴出自《素问·腹中论》,古代鸡矢醴的制备,均以酒共制而成,故称为“醴”。鸡屎能下气消积,通利大小便,主治鼓胀,善治“饮食不节”“气聚于腹”,症见“病心腹满,旦食则不能暮食”等。

出自《灵枢·寿夭刚柔》的寒痹熨法,酒的用量最大,借助酒性热而悍急,通行十二经循行肌肤,故以酒配药物外用,使营卫通,汗液出,则寒痹自愈。出自《灵枢·经筋》的马膏膏法,亦利用酒温经通络之功。

显然,《内经》酒的使用或制剂,从单纯用酒,发展到酒与药结合,从内服用药,演化到内服与外治兼用,对疾病的治疗手段日趋综合化,《内经》时代酒的运用,对后世药剂学发展产生了深远影响。

7 结语

后世对《内经》十三方加减化裁,灵活运用,其治疗范围不断拓展。半夏秫米汤的运用,清代吴鞠通对其作用机制的阐发,秫米即高粱米的考证,可以薏苡仁替换秫米的经验总结,以及后世医家临证斟酌半夏用量等,对半夏秫米汤疗效的发挥具有重要意义。生铁落饮的加味,以清代程钟龄在《内经》生铁落饮基础上,取其名而加味创制的生铁落饮影响深远,使其功能与时俱进,疗效卓著。《金匮要略》在《内经》泽泻饮基础上取其名,而减鹿衔草组成之泽泻饮,成为后世泽泻饮加味的常用基本方,其治疗适应证逐渐得以延伸。兰草汤在运用中得以拓展。乌贼骨藘茹丸的后世运用,尤其是张锡纯将主药乌贼骨与茜草巧妙遣用于固冲汤、安冲汤、清带汤等,具有示范效应,现代结合临床阐述乌贼骨藘茹丸之双向调节机制,使其运用推而广之。十三方治疗内外兼备,酒剂历史久远,亦颇具特色,深有启迪。可见,临床疾病论治的需求,是十三方灵活化裁、治疗范围拓展之动因,而中医经典的博大精深,乃十三方之生命根基。