沈 蓉,袁爱红,解鸿宇,朱少全,童宏梅,袁 飞,刘友祥

(安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

倾斜综合征是指患者发生脑卒中后出现的一种特殊的平衡控制障碍,表现为在任何体位下躯体均向患侧倾斜,并抵抗将身体重心向中线或向健侧方向矫正的力量,少部分向后倾倒[1]。倾斜综合征是由Davies在1985年首先描述并提出[2]。国外报道局部地区脑卒中后倾斜综合征发病率为9.4%～17.4%,国内局部地区脑卒中后倾斜综合征发病率高达23%[3]。刘世文等[4]研究表明,倾斜综合征中左侧瘫占62.5%,右侧瘫占37.5%。倾斜综合征的发病机制较为复杂,由于患者不能自觉维持躯干垂直中立位,平衡控制能力差,使患者的坐位、站位、步行功能无法完成,增加跌倒风险及治疗难度,延迟功能恢复,降低患者生活质量[5]。躯干的倾斜状态使得患者活动安全性下降、跌倒风险及心理紧张程度增高,患者的康复效率降低。有研究[6]表明,倾斜综合征患者恢复至非倾斜综合征患者相同功能水平需要多增加4周的训练时间。因此,一般认为倾斜综合征是脑卒中后康复训练中的难点,常规的康复治疗方法效果较差。头针对脑卒中的疗效确切,但对于倾斜综合征的治疗研究较少。本研究旨在观察头针结合强制负重康复训练对脑卒中后倾斜综合征患者倾斜症状、平衡功能、日常生活活动能力的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 ①参照2016年版中华医学会《中国脑血管病诊治指南与共识》中脑卒中相关标准[7],诊断为脑梗死或脑出血;②首发脑卒中,病程为3个月以内;③确诊为倾斜综合征且Burke倾斜量表(Burke lateropulsion scale,BLS)评分≥2分;④视力正常,无偏盲;⑤简易精神状态检查(mini-mental state examination,MMSE)量表评分≥20分,无明显认知障碍,可理解并配合治疗;⑥可在辅助下保持站立位或端坐位。

1.2 排除标准 ①病程中出现新病灶或病情恶化者;②颅骨缺如、晕针等其他原因导致无法进行头针治疗者;③不能耐受康复训练或依从性差导致训练完成不充分者;④严重骨关节功能障碍或其他原因导致不能进行康复训练者。

1.3 一般资料 选取2019年1月至2022年8月安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科收治的脑卒中后倾斜综合征患者40例,入组后按随机数字表法分为对照组和观察组,每组20例。对照组男12例,女8例;脑出血8例,脑梗死12例;左侧偏瘫13例,右侧偏瘫7例;平均年龄(63.85±6.30)岁;平均病程(27.40±16.59)d;治疗前平均MMSE评分(24.95±2.06)分,平均BLS评分(6.15±1.42)分。观察组男14例,女6例;脑出血5例,脑梗死15例;左侧偏瘫12例,右侧偏瘫8例;平均年龄(61.00±7.90)岁;平均病程(32.70±19.19)d;治疗前平均MMSE评分(24.8±2.60)分,平均BLS评分(6.90±1.25)分。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(性别:χ2=0.440,P=0.507;年龄:t=1.261,P=0.215;脑卒中类型:χ2=1.026,P=0.311;偏瘫侧别:χ2=0.107,P=0.744;病程:t=0.934,P=0.356;治疗前MMSE评分:t=0.202,P=0.841;BLS评分:t=1.768,P=0.085),具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均给予常规康复训练:偏瘫肢体综合运动训练、神经肌肉电刺激治疗、上下肢蹬车训练、气压治疗。每次偏瘫肢体综合训练40 min,每周5次,共训练4周;神经肌肉电刺激、上下肢蹬车、气压治疗根据各器械设定时间进行,每周6次,共训练4周。对照组在常规康复治疗的基础上增加强制负重训练治疗;观察组加用头针结合强制负重训练治疗。

2.1.1 强制负重训练方法 ①健侧坐位负重。患者取健侧肘撑侧坐位,治疗师坐在患者对面,一手辅助健侧肘关节支撑,一手抵住患者患侧肩部,向健侧施力,保证患者健侧负重并提醒患者保持头部及躯干伸直,可根据患者倾斜情况,逐渐减少辅助,直至患者独立完成。此负重体位保持5 min。然后要求患者做侧坐—正坐位转移训练,转移过程宜有序平稳,频率为每次2 s,完成10次循环转移。以上训练过程进行4组,坐位负重总时长20 min。②健侧立位负重。患者取健侧靠墙站立位(可应用支具或治疗师辅助下站立),保持身体纵轴与墙面成角>20°,保持头部中立位。治疗师站于患者对面,一手辅助健侧骨盆以维持伸髋立位,一手抵住患者患侧肩部,向健侧施力,保证患者健侧负重,根据患者倾斜情况,逐渐减少辅助,直至患者独立完成。此负重体位保持5 min。然后要求患者做靠墙—直立转移训练,转移过程宜有序平稳,频率为每次2 s,完成10次循环转移。以上训练过程进行4组,立位负重总时长20 min。负重训练每日1次,每周6次,持续4周。

2.1.2 头针治疗方法 依照中国针灸学会制定的《头皮针的标准线》,取双侧枕下旁线、顶中线、偏瘫肢体对侧的顶颞前斜线上1/5及顶旁1线。局部皮肤无菌操作后,用华佗牌30号1.5寸不锈钢针,与皮肤呈30°角快速进针15～37 mm,并行捻转法,频率为200 r/min,持续1 min,留针30 min。每日1次,每周6次,持续4周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 BLS评分 治疗前及治疗4周后分别对两组患者在仰卧翻身、坐位、转移、站立、步行5种体位下的倾斜程度进行评估,完成BLS评分。BLS总分17分,评分≥2分即认为存在倾斜行为,评分越高,表示倾斜越严重。其中0～2分为无倾斜综合征,3～8分为轻度,9～12分为中度,13～17分为重度。

2.2.2 平衡仪压力中心X轴数值 治疗前后使用Pro-kin平衡仪,采用静止稳定性评估模式。检测两组患者静态坐位下压力中心X轴数值,数值表明在坐位情况下患者的重心在躯干水平轴上的偏差程度,数值越小,表明患者坐位下压力中心的偏移程度越小,则平衡功能越好。

2.2.3 Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)评分 治疗前后采用BBS分别对两组患者平衡功能进行评分,满分56分,评分越高,表明患者的平衡功能越好。BBS评分<40分预示有跌倒风险。

2.2.4 平均肌电值(averaged electromyography,AEMG) 使用表面肌电分析系统BioNeuro Infiniti-Flexcomp软件分别测定两组患者健侧腓肠肌内侧头的AEMG。操作中保持室内环境安静适宜,皮肤表面局部常规无菌操作,将两片电极按照腓肠肌内侧头肌肉走向贴好,在保证患者安全的情况下,将患者从向患侧倾斜45°推向中立坐位,同时记录AEMG。AEMG越小,表明倾斜症状越轻[8]。

2.2.5 改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI) 治疗前后采用MBI分别对两组患者生活自理能力进行评估,总分100分,分值越高,表明日常生活活动能力越强。

3 结果

治疗前两组患者的BLS评分、平衡仪压力中心X轴数值、健侧腓肠肌内侧头AEMG、BBS评分、MBI比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后,两组BLS评分、平衡仪压力中心X轴数值、AEMG较治疗前显著降低(P<0.05),BBS评分、MBI较治疗前均显著升高(P<0.05);两组BLS评分、平衡仪压力中心X轴数值、健侧腓肠肌内侧头AEMG、BBS评分、MBI差值比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组各指标改善情况均优于对照组,见表1。

表1 两组治疗前后BLS评分、平衡仪压力中心X轴数值、AEMG、BBS评分、MBI比较

4 讨论

脑卒中后倾斜综合征的机制至今尚未明确,多数学者认为本病的发生可能与控制身体垂直功能的脑部区域受损有关。有研究[9-10]结果表明,额、顶、颞及枕叶等参与身体垂直的皮质区受累以及分布在岛叶后部、顶下小叶、颞上回的视觉-前庭系统等部位受损会导致倾斜综合征的发生。患者无法感知自身躯干的位置,运动觉等本体感觉缺乏、视觉及前庭觉功能的异常均导致患者各种体位下平衡能力下降,严重影响其运动功能,增加了康复难度。患者恢复进程延长,患者及家属的康复积极性下降,这些都体现了脑卒中后倾斜综合征康复训练的特殊性。

本研究采用的健侧强制负重训练,有利于患者倾斜症状及平衡功能的恢复。通过患者坐位及立位下健侧的负重,使健侧上下肢各关节的本体感觉输入增加。姿势的维持提高了患者的核心肌群肌力,增强了躯干的整体控制能力。头部的控制训练,有利于引出患者翻正反应,促进前庭功能的恢复,增强了头颈部直立控制能力,进而改善倾斜症状。向中立位的转移训练使得躯干与四肢、健侧与患侧之间的协调配合度增加,改善患者主观姿势垂直,促进中枢系统整合,同时转移训练增强了患侧肢体及躯干核心肌群的肌力,有利于患者平衡及四肢运动功能的恢复。健侧强制负重训练,训练过程安全,患者依从性高,有利于缓解患者对于训练的紧张情绪,减轻患者对于康复训练的焦虑和恐惧心理[11],增加患者的康复信心。

倾斜综合征可归为中医学“骨摇”“掉摇”“筋病”等范畴,属本虚标实之证。本病病位在脑,病因病机为脑卒中后脏腑功能及阴阳失调,元气亏虚,气虚无以推动血行,而致经脉痹阻,筋失濡养,经筋为病,故而关节肢体无所约束,摇摆不定[12]。“头为诸阳之会”,头针可调通全身阳气,活血化瘀、疏通经络,调动五脏六腑之精气,从而促进肢体功能恢复[13]。现代医学认为,大脑皮质功能定位于头皮的投影区及头针的刺激区,对该区域进行头针治疗可引起骨膜、头皮神经效应,兴奋中枢神经系统,达到治疗疾病的目的[14]。脑卒中病变部位如发生在右侧额、顶、颞叶等皮质,或在与视觉通路及前庭系统有关区域,常可引起倾斜综合征。本研究应用头针治疗,针刺枕下旁线、顶中线、偏瘫对侧的顶颞前斜线上1/5及顶旁1线,这些部位是其病灶在头皮的解剖投影区,可增强局部大脑皮质的兴奋度,提高神经功能的顺应性;同时可改善病灶部位脑组织细胞及神经细胞代谢,促进大脑侧支循环及神经传导通路建立与形成,从而提高病灶部位神经细胞功能结构的代偿和重组[15],以改善患者自身重心感知能力,促进其平衡功能的恢复,提高疗效。

BLS是临床常用的倾斜量表,对疾病的恢复具有较高灵敏度[16],具有较高信度及效度;AEMG是一段时间内瞬间肌电图振幅的平均值,是反映肌电信号振幅变化的特征性指标。健侧腓肠肌内侧头AEMG反映向健侧被动矫正时患者的抵抗程度,是倾斜综合征的客观评价指标。BLS评分及健侧腓肠肌内侧头AEMG反映患者倾斜症状的严重程度,两者联合应用能更好地反映患者的倾斜状况。本研究结果显示,治疗4周后观察组BLS评分、AEMG均小于对照组(P<0.05),表明头针结合强制负重训练可以改善患者倾斜症状,其治疗机制可能是头部针刺病灶相应投影区有利于患者自身垂直感知能力的恢复。强制负重训练帮助患者理解直立的状态以及如何恢复并保持身体直立。两种方法相结合产生协同作用,提高疗效。

平衡仪压力中心X轴数值、BBS评分是评估平衡功能的常用评定工具,两者联合应用更增加了本研究中平衡评定结果的可靠性。治疗4周后,观察组平衡仪压力中心X轴数值、BBS评分均优于对照组(P<0.05),表明头针结合强制负重训练提升了患者的平衡功能。这可能与头针促进患者大脑皮质功能恢复,提高患者肢体运动、平衡和协调功能有关;同时强制负重训练有利于患者本体感觉、前庭觉的恢复,从而提高患侧肢体运动功能及躯干控制能力。MBI是临床常用的日常生活活动能力评定量表,治疗后观察组MBI显著大于对照组(P<0.05),表明头针与强制负重训练联合应用可以更好地提高患者生活自理能力。

综上所述,头针结合强制负重训练可以有效改善脑卒中后倾斜综合征患者的倾斜症状及平衡功能,提高其日常生活活动能力。本研究方法与目前常用的基于电脑系统[17-19]的康复训练相比,安全性更高,对于场地及高昂设备的需求低[20],便于基层医院、社区甚至家庭应用,早期肢体功能较低的患者亦适用。然而本研究中所采用的康复训练方法尚未考虑到患者视觉因素的影响,未探讨加入除冠状面外的多轴训练效果,且研究的时间短、样本量小、未进行随访,无法确认治疗后期患者疗效,以上均需在以后的研究中进一步完善。