王金平,童春梅

(安徽省庐江县中医院心内科,安徽 合肥 231500)

慢性心力衰竭属于各种原因引起的心血管终末期事件,主要为心脏结构及心功能异常,导致心室舒张或收缩功能障碍,临床以乏力、呼吸困难、体循环或肺循环障碍为主症的一组综合征[1]。慢性心力衰竭患者通常合并多种基础疾病,病程迁延且需要长期服药,在生活质量明显下降的同时导致医疗相关成本的骤然增加,给患者本人及社会造成极为沉重的负担。便秘作为老年心力衰竭患者的常见并发症,对患者的危害极大。有研究[2]表明,用力排便时人体的心脏负荷是正常排便时的5倍,极易诱发心血管意外事件,甚至造成心源性猝死。因此,慢性心力衰竭患者保持大便通畅至关重要,在临床诊治时,积极改善慢性心力衰竭患者的便秘症状对于患者的预后和转归具有重要意义。笔者采用穴位贴敷联合穴位推揉的方法改善慢性心力衰竭患者便秘症状,现将临床疗效报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 慢性心力衰竭诊断标准 按照文献[3]诊断慢性心力衰竭。①夜间阵发性呼吸困难和(或)伴有明显憋闷感;②颈静脉怒张显著;③肺部听诊体征阳性,可闻及肺底部啰音;④心影扩大;⑤并发急性肺水肿;⑥第三心音奔马律;⑦肝—颈静脉反流征阳性。符合以上诊断标准2项及2项以上者,或符合以上1项诊断标准并发水肿、肝大、脾大、胸腔积液、心动过速等症状即可确诊。

1.1.2 便秘诊断标准 按照文献[4]诊断便秘。①排便时间间隔>3 d,或每周排便频率少于3次;②大便干结,排便费力或不畅,且伴有或不伴有腹胀、腹痛等症状;③症状持续时间>6个月[3]。符合以上2项或2项以上诊断标准即可确诊。

1.2 纳入标准 ①年龄60～85岁;②符合慢性心力衰竭以及便秘诊断标准;③心功能评级Ⅲ～Ⅳ级;④所有患者参与研究前均签署知情同意书,自愿参加研究。

1.3 排除标准 ①肠道良性梗阻或恶性肿瘤因素所致便秘;②有精神疾病病史;③依从性差,不能配合完成治疗程序;④对于研究所用药物、食物过敏或继发其他不良反应。

1.4 一般资料 将2020年1—12月安徽省庐江县中医院收治的慢性心力衰竭合并便秘的90例老年患者随机分为对照组和观察组,每组45例。对照组男29例,女16例;平均年龄(76.20±4.92)岁;平均住院时间(12.73±1.71)d;心功能Ⅲ级34例,Ⅳ级11例。观察组男30例,女15例;平均年龄(75.11±4.80)岁;平均住院时间(12.22±1.53)d;心功能Ⅲ级33例,Ⅳ级12例。两组患者性别、年龄、住院时间、心功能分级比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 予以慢性心力衰竭患者常规基础用药及护理。对患者饮食进行调护并强化宣传教育:嘱其以清淡饮食为主,营养要均衡,多食粗粮、高膳食纤维以及低盐低脂食物;戒烟酒;管控情绪;在病情稳定情况下适量活动;每日观察排便情况。

2.1.2 观察组 在对照组干预措施的基础上加用穴位贴敷联合穴位推揉。首先取大黄粉4 g、木香粉2 g、医用液体石蜡油6 mL,将三者混合调匀,均分为3等份,并捏成团,再用单层医用纱布分别包裹3个药团,包紧后将一个药团放置于神阙穴上,然后用5 cm×5 cm医用无纺布固定在穴位上。同法将另外2个药团贴于双侧天枢穴上。每日1次,每次6～8 h,7次为1个疗程。同时,施术者从患者食指桡侧缘指跟端逆(清法)大肠经走向推揉至商阳穴,停顿点揉商阳穴1 min,左右手分别重复上述动作5～10 min。每日1次,时间定在早晨5—7时,7次为1个疗程。1个疗程后统计疗效。

2.2 观察指标

2.2.1 Wexner评分 按照文献[5]方法对两组患者的便秘情况进行评估,评分项目包括排便次数、排便费力感、排便时间、排便排尽感、腹痛等,总分0～30分,评分越高,表明患者便秘越严重。

2.2.2 便秘患者生存质量量表(patient assessment of constipation-quality of life,PAC-QOL)评分 按照文献[6]方法对患者的生活质量进行评估。PAC-QOL共计28项,每项评分1～5分,总分140分,评分越高,表明便秘患者的生活质量越低。

2.2.3 首次排便时间和平均排便间隔时间 在干预期间,观察患者首次排便时间和平均排便间隔时间。

2.2.4 临床疗效判定标准 根据《中医内科病证诊断疗效标准》[7]判定便秘的疗效。有效:2 d以内排便1次,大便质软,排便通畅,短期未复发;缓解:3 d内排便,大便质尚软,但排便欠通畅;无效:便秘症状未见显著改善。

3 结果

3.1 两组临床疗效比较 两组临床疗效比较,差异有统计学意义(P<0.05),观察组患者疗效明显优于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效比较

3.2 两组患者干预前后Wexner、PAC-QOL评分,首次排便时间,平均排便间隔时间比较 与干预前比较,两组患者干预后Wexner、PAC-QOL评分均显著降低(P<0.05);观察组患者Wexner、PAC-QOL评分降低程度显著大于对照组(P<0.05),首次排便时间和排便间隔时间较对照组显著缩短(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后Wexner、PAC-QOL评分,首次排便时间,平均排便间隔时间比较

4 讨论

慢性心力衰竭属于中医学“心胀”“心痹”“心水”等范畴,其病位在心,涉及肺、肝、脾、肾等脏。心主血脉,肺主治节,共同协调气血运行[8]。其病机主要为心气不足、心阳亏虚,心主血脉、肺主治节功能失常,气血运行不畅。心与小肠相表里,心脏失调可致小肠受盛、化物和泌别清浊功能失常,诱发或加重便秘。肺与大肠相表里,肺气失司影响大肠传化糟粕,粪便滞结于肠道,郁而化热,使便秘症状更为严重[9]。脾之运化、胃之通降、小肠之泌清别浊、大肠之传化糟粕、肝脏之疏泄等功能减弱,均可使邪气滞留于肠道,腑气闭塞、温润失和,故慢性心力衰竭患者易发生便秘,类型主要为“虚寒秘”。有研究[10]表明,约40%的慢性心力衰竭患者合并便秘症状。

中医学认为,便秘有虚实之分,冷秘、热秘、气秘为实秘,而气、血、阴、阳不足则可引起虚秘。老年患者由于脏腑功能不足或罹患慢性基础疾病,日常活动及生活自理能力受限,胃肠道蠕动减弱,导致排便困难。季红莉等[11]指出,合理的饮食结构和良好的生活方式对缓解老年患者便秘症状具有积极作用,便秘的常用干预措施包括摄入充足的饮水、富含膳食纤维的植物性食物,以及强化腹部按摩。但过度的素食结构对便秘的缓解效应有限,荤素合理搭配的缓解效果更显著。有研究[12]表明,动物性食物摄入量100～150 g与植物性食物摄入量150～250 g的配置较为合理。穴位贴敷可促进肠蠕动,在短时间内缓解便秘不适。本研究结果表明,将穴位贴敷与穴位推揉相结合能显著缓解和改善患者便秘症状,便秘症状改善时间更短。神阙为任脉之要穴,有顺肠健胃之功效,其上神经血管分布广泛且无脂肪组织覆盖,敏感度高,药物吸收率高。研究[13-14]显示,针灸神阙穴可提升肠道内有益菌群数量和多种细胞因子水平,从而能调理肠道功能,明显减轻腹痛、腹泻、腹胀等症状,并促进患者食欲恢复。医用石蜡油具有润滑作用。大黄性寒,归脾、胃、大肠、心包经,具有泻热通肠、清热泻火、祛瘀功效;木香性温,归脾、胃、大肠、三焦经,具有行气止痛、调中导滞、健脾消食功效;木香配伍大黄,可增加大黄泻下通便效果,减轻大黄的寒性。梁小利等[15]研究显示,子午流注择时穴位敷贴法能够显著改善老年功能性便秘症状。推揉商阳穴可调理胃肠蠕动功能,逆经络走向推揉为中医清法,清大肠经可清利肠腑、调整大肠功能、润肠排便。根据气血流注盛衰理论,大肠经气血的最盛时段为卯时(早晨5—7时),此时段大肠经当令,阳气渐盛,此时推揉大肠经,可增强大肠经当令主事功能,加速肠蠕动,促进排便[16]。雷丽芳等[17]研究显示,子午流注穴位按摩和温灸包疗法能显著改善和缓解老年便秘患者的症状。除商阳穴外,足三里亦具有促进胃肠道活动的效应,妇科手术后按揉足三里可缓解术后腹胀、便秘症状[18]。

综上,穴位贴敷联合穴位推揉可明显改善慢性心力衰竭患者的便秘,促进患者规律排便,避免因排便困难所致反射性腹压增高而引起休克、心脏骤停的发生,同时避免口服用药增加胃肠道负担,并降低药物相关不良事件的发生率。本研究患者住院时间较短,缺乏对远期疗效的随访观察,在后续的研究中需要观察便秘患者的远期疗效。